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不擅长交际的雪女漫画免费阅读|「ときどきあそこに行きたくなるのよc私」

2024-09-21 12:16:06
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  据报道,除越光外的粳米上涨29.9%。越光米上涨25.6%。

  报道称,包括米类的食品(除生鲜食品外)上涨2.9%,15个月来涨幅首次扩大。原材料价格高涨导致巧克力涨价12.7%等因素造成了影响。因酷暑导致生育状况恶化,猪肉(国产品)价格上涨7.2%。

  报道指出,除生鲜食品外的8月整体指数(2020年为100)为108.7 ,上升2.8%。升幅连续4个月

敖冠勋(记者 陈志峰)09月21日,据美联社19日报道,乌克兰官员希望美国批准乌方使用西方援助的远程导弹袭击俄罗斯本土纵深目标,但美国总统拜登的政府仍未被他们说服。美国官员表示,美方正在寻求得到更详细的信息,以了解乌军打算如何使用这些远程导弹,以及如何与乌克兰本身的战争战略结合起来。美国防长奥斯汀和乌克兰总统泽连斯基 图源:美联社报道称,美国官员表示,他们已经要求乌方更清楚地阐明其作战目标。与此同时,拜登准备下周与乌克兰总统泽连斯基举行会晤。美政府官员担心,放松对使用远程导弹的限制条件效果有限,但是会带来巨大的风险。俄罗斯总统普京上周警告说,如果美国及其北约盟友允许乌克兰使用远程武器,那意味着他们在与俄罗斯“开战”。美国国防部官员反复指出,这些远程导弹的数量有限,而且乌克兰已经在使用远程无人机袭击俄罗斯境内纵深目标。此前,乌军无人机夜间袭击了距离俄乌边境500公里的一处仓库,引发大火,已经证明乌方拥有这种能力。报道指出,美国已经允许乌军在部分跨境袭击时使用美国提供的武器。然而,乌克兰官员称,为了袭击远离边境的武器库、机场和军事基地等目标,仍需要美方放松限制条件。不过,美国国防部长奥斯汀一直否认乌军的远程攻击会改变战场局势的观点。“我不认为某一种能力就能起到决定性作用,我坚持这一观点。”他说道,并指出乌克兰还有其他发动远程袭击的手段。根据美国国防部网站消息,五角大楼发言人萨布丽娜·辛格19日表示,在批准乌克兰使用远程武器袭击俄本土这一问题上,美国的立场和政策没有改变。她还提醒说,她几周前提到过,俄方已经将其军用飞机的驻地转移出美国陆军战术导弹系统(ATACMS)的射程之外,“因此,ATACMS甚至无法在战场上发挥作用,因为那些机场不在ATACMS的射程内。”在19日的记者会上,辛格还说:“我想指出的是,正如部长(奥斯汀)说过的,作为一个在战场上有丰富经验的人,他了解这些事情是如何联系在一起的。无论何时部长谈到这件事时,我们都非常清楚,这(远程导弹)不是灵丹妙药(silver bullet)。这不是一种能够赢得战争,或者突然为乌克兰人解锁某些东西的能力。”延伸阅读普京签总统令增兵 俄同时启封大约2万辆坦克、装甲车据央视新闻消息,俄罗斯总统普京于当地时间9月16日签署总统令,将俄罗斯武装力量的编制人数增加到238.9万人,其中150万人是军事人员。俄罗斯总统普京 图:资料无独有偶,就在普京签发总统令之前,乌克兰新任外长西比加在基辅举行的“雅尔塔战略会议”上称,要解决乌克兰的兵员问题——“目前,乌克兰大约有100万适龄男性在国外,其中30万人在波兰”,西比加的话,言下之意就是要增兵!01普京签发总统令,扩大俄罗斯武装力量人员编制,在海叔看来,看似出人意料,其实是情理之中。说这是“出人意料”,是因为在2022年2月俄罗斯发动“特别军事行动”后,曾特别表示并没有俄罗斯义务兵出境参战。也就是说,俄罗斯对外只认可参加“特别军事行动”的是俄军中的雇佣兵,或者索性就是瓦格纳雇佣兵。协同俄军参战的则是顿巴斯民兵。但这仗打着打着,俄罗斯于2022年9月开始征召新兵,所谓“二战后首次局部动员大约30万人”的说法不胫而走。2022年9月,被征召人员前往顿涅茨克接受训练的画面 图:环球网之后,俄武装力量人数开始扩编。2023年12月,俄罗斯武装力量编制人数增加至2209130人,其中军事人员人数从102.7万人增加到132万人。如今再增加18万军事人员。这说明了什么?尽管普京没有明说增兵是为了在俄乌前线一举击败乌克兰军队,但在增兵扩编的同时,俄方还有这样一个重要举措:启封大约2万辆坦克、装甲车和火炮。难怪哈萨克斯坦总统扎卡耶夫最近在接待到访的德国总理朔尔茨时称,“俄罗斯是无敌的”。今年8月,德国总理朔尔茨(左)前往哈萨克斯坦访问,并会晤哈萨克斯坦总统扎卡耶夫海叔认为,哈萨克斯坦在俄乌冲突问题上,并没有站在俄罗斯立场,而是站在相对中立的立场。正是如此,扎卡耶夫对朔尔茨所说,才更具参考价值。甭以为俄罗斯启封的那些坦克装甲车辆大多数是上世纪可能就封存的旧货。战争,最终是这些装备的较量。西方能够提供给乌克兰多少武器,用于对付俄罗斯,来共同消耗?俄罗斯哪怕当下没有太多产能,但继承下来的当年的“钢铁洪流”,一旦流动起来,乌克兰怎么对付?起码得有数倍之的弹药,才有可能战而胜之吧?然而,乌克兰有那么多弹药吗?02乌克兰方面似乎将弹药的事情一味交给西方了。泽连斯基政府目前盘算的是还有多少兵源。乌军中不少中老年人西比加说的是大实话——在俄乌冲突爆发以后,乌克兰难民大举向西逃离,其中第一站就是波兰。虽然在很短的时间以后,乌克兰当局采取措施,只让老弱妇孺离开,而不让成年男子离境,且大举征兵。可毕竟在冲突之前,即有不少乌克兰人身在海外,还有不少乌克兰男子在冲突之初溜之大吉。如今,泽连斯基方面惦记起这些乌克兰籍人士,甚至还有部分是具有“双重国籍”者。海叔还观察到一个情况,西比加是在基辅举行的“雅尔塔战略会议”上提出惦记起海外乌克兰人的问题。泽连斯基在出席“雅尔塔战略会议”时,更提到,哪怕在乌克兰军队攻占的俄罗斯领土库尔斯克一些地方,也面临俄军快速的反攻。乌军想要守住阵地,防止俄军取得重大成果,颇有难度。泽连斯基方面惦记起海外的乌克兰籍人士其实,“雅尔塔战略会议”这个名称,都让人觉得怪怪的。雅尔塔,是一个地名,位于克里米亚半岛。在二战末期,1945年2月,时任美国总统富兰克林·罗斯福、英国首相丘吉尔和苏联人民委员会主席斯大林在雅尔塔开会,商讨对法西斯作战以及盟国战后利益分配问题。这时候的雅尔塔,属于苏联内部的俄罗斯苏维埃联邦社会主义共和国下属的克里米亚自治共和国。二战之后,克里米亚变更为克里米亚州。1954年,在赫鲁晓夫主导下,在苏联内部,克里米亚州从俄罗斯划到乌克兰。换句话说,在二战期间雅尔塔会议时,雅尔塔并不属于乌克兰。那么,如今在基辅举行“雅尔塔战略会议”,到底要纪念什么,想要得到什么?其实值得细细品味。03如果从大历史的角度看问题,则——没有俄罗斯出席的、冠之以“雅尔塔”之名的会议,是不是并不具有现实意义呢?在俄乌冲突的当下,无论“乌克兰和平峰会”,还是“雅尔塔战略会议”,看上去都有点怪怪的味道。当然,乌克兰希望西方继续支持自己对俄作战——在乌克兰方面看来,最大的焦虑当然是美国大选可能导致的政策变化;西方特别是美国,则希望看到俄罗斯受到掣肘……这些都成为类似会议得以召开的理由。而想要让冲突停下来,想要“可怜乌东河边骨,犹是春闺梦里人”的现象早点结束,少死一些人,则最好的办法是促使俄罗斯和乌克兰都坐上谈判桌。然而,这样的情况是否会在短期内发生呢?海叔要说,对于俄乌来说,一时的增兵,无非将自己剩余的“内功”再拿出一些来。但元气耗尽未必是好事。早日和谈,才是于各自的国家与民族以希望之时,也是有利世界之事吧?只是不知道俄乌双方是否能在尽可能短的时间内,同时领悟这一点!碰不拢,则还得打下去……

敖冠勋(记者 钟佩桦)09月21日,平顶山市联合调查组9月20日发布通报称,针对近日网上反映的因补偿标准争议引发的“叶县强拆果园”一事,平顶山市委、市政府已第一时间成立由纪委监委、自然资源和规划、农业农村、林业、司法等部门组成的联合调查组,全面开展调查工作。此前报道:河南叶县政府领导带队 集结几百人强拆大学生创业果园河南省重点项目叶鲁高速公路的建设对沿线各个地区的经济提升和民生改善都有积极的帮助,本是一件利国利民的好事。但是,对于河南平顶山市叶县的返乡创业大学生贾柯来说,这条高速的建设却在他心里留下了深深的伤痛。 他向中国交通广播反映,叶县县政府的领导竟然集结了几百人,非法强拆了他苦心经营近十年的7亩梨园。这到底是怎么回事呢?建设高速要征地赔偿两年没谈拢?贾柯告诉记者,大学毕业后,为响应国家的乡村振兴号召,他回到老家叶县任店镇承包了30余亩土地种植黄金梨树,并成立了平顶山梨花庄园有限公司。经过近十年的发展,他的果园先后获得了国家绿色认证,成为大学生创业基地。贾柯没有想到,一条高速公路的修建,让他陷入了艰难的维权之路。贾柯:叶鲁高速占地的时候,乡镇政府派人来跟我们说,要占我们的地,要毁我们的果园。但是,他跟我们说,一直是口头上的,并没有签任何协议,直到现在什么都没有。贾柯提供的叶鲁高速项目占用果园的示意图 记者杨凯拍摄叶县至鲁山高速公路,全长约67.5公里,是河南省高速公路“13445工程”第二批切块的重要项目,据了解,项目实施机构为平顶山市交通运输局,于2021年6月正式开工建设。贾柯说,“叶鲁高速项目需要占用他大约7亩果园,因为在赔偿标准上与叶县政府存在分歧,一直没有达成一致”。贾柯表示,叶县任店镇政府跟他谈的补偿标准,依据的是平顶山市人民政府文件平政【2017】33号《关于印发平顶山市征地青苗及地上附着物补偿标准的通知》按零星果木进行赔偿。赔偿金额大约18万多。他认为自己的果园根据国家相关规定,完全可以认定为经济林。两者的补偿标准相差悬殊。叶县人民政府:叶鲁高速征地 依据平政【2017】33号文赔偿河南省司法厅:平政【2017】33号文的相关规定失效根据平顶山市人民政府文件《关于印发平顶山市征地青苗及地上附着物补偿标准的通知》(平政【2017】33号)规定,在土地利用总体规划中土地用途确定为林地的,其中果树类和林木类中属于经济林的,补偿标准严格按照《河南省林业厅关于调整国家建设征收占用土地上经济林补偿标准有关问题的通知》(豫林经【2017】2号)相关要求执行。贾柯承包的土地属于耕地,根据这条规定,即使种植大面积的梨树,也只能按照零星果树进行补偿。贾柯对此存在异议。贾柯:“国土资源部下发过经济林的认定标准,我们是符合条件的。河南省林业局也发布了经济林如何补偿的文件。但是,平顶山市发布了一个33号文规定,只有土地性质是林地的,才算是经济林。我们就这个条款进行了质疑。镇里一直说没法答复,答复不了。今年7月19号,河南省司法厅给我们回复,上面明确说,平政33号文关于土地性质是林地才算是经济林这一条,2020年就作废了”。平顶山市33号文件河南省司法厅给贾柯的回复中这样写道,河南省林业局于2020年11月9日出台《关于征收农用地区片经济林补偿标准有关问题的通知》(豫林经【2020】167号),其中明确规定“四、原《河南省林业厅关于调整国家建设征收占用土地上经济林补偿标准有关问题的通知》(豫林经〔2017〕2号)同时废止”,因此,平政【2017】33号文件中关于“在土地利用总体规划中土地用途确定为林地的,其中果树类和林木类中属于经济林的,补偿标准严格按照《河南省林业厅关于调整国家建设征收占用土地上经济林补偿标准有关问题的通知》(豫林经〔2017〕2号)”的规定随之失效。河南司法厅相关回复叶县任店镇党委副书记张强回应称,“赔偿只能依据平顶山市33号文来进行。对于河南省司法厅的回复,我解释不了”。叶县任店镇党委副书记张强:张强:“2021年,省重点项目叶鲁高速开始施工,镇上按照上级指挥部的要求配合这项工作。当时县里专门有清点附属物的专班,清点完之后,按照我们市政府33号文补偿,他有异议”。记者:“河南省司法厅回复平顶山市33号文(相关规定)不适用了,为什么还要按照33号文中的相关标准进行补偿呢”?张强:“我们执行就按照市政府的33号文,至于那个问题,相关这种文件,法律上的我没办法解释”。叶县人民政府主要领导集结几百人强拆果园2023年6月份,叶县任店镇人民政府给贾柯下发了《限期清理通知书》,要求他于2023年6月14日前,自行清理种植的梨树。通知明确,如逾期不清理,镇政府将予以清理,由此造成的损失由贾柯 自行承担。任店镇政府的限期清理通知书任店镇政府关于撤回限期清理通知书的决定贾柯告诉记者,“政府下达限期清理通知后,他把任店镇镇政府起诉到了法院。2023年9月6日,任店镇人民政府又做出了撤回《限期清理通知书》的决定。2024年4月2日,叶县人民政府常务副县长胡炜哲带领公安、交通执法、城管执法、任店镇政府等多个部门的工作人员对梨园进行了强拆。”贾柯:“4月2日,县政府由常务副县长带队,集结了400人左右,包括警车、铲车、特警、交警,大概有一百多辆车,三台施工用的挖掘机。他们到梨园里面,先把电路给切断了,然后封锁周边道路。然后把我家人的手机给夺走,把我们的人全部按在泥地里面抬走,关进附近的乡镇派出所里面,关了一整天。”贾柯提供的强拆现场视频截图贾柯向中国交通广播记者提供了一段他的父亲与叶县常务副县长胡炜哲的通话录音。在录音中,胡炜哲承认政府强拆了梨园。胡炜哲:“拆迁(梨园)我到场了,专班的负责人,县人大常委会副主任也到场了。我们是为了项目的进展,我愿意承担责任。我不管是谁,我不只是针对你,我是因为重点项目在叶县落不了地,我是参与了拆迁,那一天,作为众多的拆迁组织的领导,我也不是官最大的”。在河南叶县的采访结束后,叶县县委宣传部转发给记者一份盖有叶县任店镇人民政府公章的情况说明。其中提到,2024年4月2日,在同贾宏勋(贾柯的父亲)反复协商无果的情况下,施工方中交二公局在我镇政府及县有关部门配合下,开始在该规划区域施工。贾宏勋亲属进行阻工,工作人员介入稳控疏导。中交二公局项目负责人李矿森向中国交通广播记者表示,“他们只负责建设施工,并不负责征地拆迁工作,拆除梨园的当天是政府通知他们进场施工的”。李矿森:“现在是法治社会,人家说(征地)没谈好,我们敢进去(施工)”?记者:“这个强拆是谁主导的”?李矿森:“应该是镇政府吧!这个我不太清楚,我们只是接到了相关通知,我们是配合,我们任何时候都起不到主导作用”。国家林业局和河南省林业厅关于经济林的认定和补偿都有标准2013年9月,国家林业局下发了《关于印发退耕还林工程生态林与经济林认定标准的通知》,其中明确了生态林和经济林的认定标准。2020年11月,河南省林业局出台了《关于征收农用地区片经济林补偿标准有关问题的通知》(豫林经【2020】167号),明确了经济林的补偿标准。国家林业局和河南省林业厅关于经济林的认定和补偿都有标准中国政策科学研究会特邀研究员、太琨律创始合伙人朱界平律师告诉记者,“如果依据的政府文件被上级司法部门认定失效,显然已经不能适用。上位法与下位法规定不一致时,应该以上位法为准”。就此事进展中国交通广播将持续关注。

网红主播小杨哥带货“香港美诚月饼”风波愈演愈烈。据第三方数据平台“灰豚数据”显示,“疯狂小杨哥”抖音直播间在7天内掉粉118.4万,30天内掉粉255万,90天内掉粉近370万。数据显示,9月18日当天,截至发稿,小杨哥直播间掉粉已超过21万,目前粉丝数量1.2亿。第三方平台监测的小杨哥直播粉丝数据变化澎湃新闻记者查询小杨哥官方直播间显示,其最近一场直播停留在9月7日。目前,其所属的三只羊公司旗下仍有3个关联账号在直播,分别为“疯狂小杨弟(三只羊)”“疯狂大小杨哥(三只羊小卖部)”以及“疯狂三只羊(婴童专场)”。此前,小杨哥及其“三只羊”公司旗下多个直播间销售的一款“香港美诚月饼”引发外界关注。在直播中,小杨哥及其旗下主播在直播间声称这款月饼是香港高端品牌,里面是黑松露,还是米其林大师调制的。当时,多名代理商和网友表示,美诚月饼在香港没有门店。也有网友晒出已购月饼的产地信息,基本都是广州和佛山。对此,截至发稿,三只羊方面未回应澎湃新闻记者。此前,抖音商城消费者客服热线工作人员表示,平台已介入,会联合市监部门共同调查,不会因为是主播就纵容。花都区市监局:香港注册商标,内地加工生产9月18日,广州市花都区市场监督管理局发布关于涉美诚月饼的情况通报,通报提到,此次事件涉及花都区2家企业和1家香港企业,区内2家企业分别是广州市美诚食品有限公司(以下简称“广州美诚食品公司”)、广州市美诚食品科技有限公司(以下简称“广州美诚科技公司”),涉及的香港企业是香港美诚食品集团有限公司(以下简称“香港美诚食品集团”)。小杨哥直播间截图通报指出,香港美诚食品集团在香港注册有“美诚”、“香港美诚月饼”、“MEISUN”等核准在月饼商品上的商标,其把商标授权给广州美诚食品公司使用,广州美诚食品公司能提供香港美诚食品集团的登记资料和相关商标授权使用书等材料,广州美诚食品公司委托广州美诚科技公司加工“香港美诚月饼”产品,有委托加工合同,产品包装材料均由广州美诚食品公司提供,相关月饼产品外包装及文字宣传上均有使用“香港美诚月饼”字样。花都区市场监管局已向直播平台所在地市监部门和直播带货公司注册所在地市监部门发函,要求协助调查,相关情况有待进一步核实。接下来,相关部门将密切跟进事件进展,对广州市美诚食品有限公司与相关带货主播平台的合作关系和合作内容开展进一步核查,加强对相关企业的监管与合规指导。对于涉事企业的处罚情况,当天,花都区市场监督管理局工作人员告诉澎湃新闻记者,目前还在研究探讨,还未给出明确结果,需要和外地的市场监管部门共同核查决定。此外,澎湃新闻记者以消费者身份致电了合肥高新区市场监督管理局,对方表示,目前对于小杨哥涉嫌误导消费者一事,已经在调查中,后续调查结果将陆续以公开形式披露。此前9月17日,合肥高新区市场监督管理局发布情况通报:近日,三只羊网络科技有限公司直播带货的“香港美诚月饼”引发关注。对三只羊网络科技有限公司在直播中涉嫌“误导消费者”等行为,现已立案调查,将根据调查结果依法依规处理。第三方平台数据显示,近30天内,除9月18日外,小杨哥所属的“三只羊网络”每日直播日均销售额100万至250万元,销售额于9月1日达到750万至1000万元的高峰,其后逐渐走低,在9月16日的销售额为10万至25万元,销售额在半个月内跌去超九成。图为香港美诚食品公司 图源:澎湃新闻律师:情节严重的虚假宣传将被吊销营业执照如果前述违规质疑最终被认定,小杨哥和三只羊将面临怎样的处罚?9月18日,上海市汇业律师事务所合伙人律师韩飞告诉澎湃新闻记者,目前合肥高新区市场监督管理局披露信息显示,小杨哥直播行为涉嫌“误导消费者”等行为,该行为在广告法、食品安全法及消费者权益保护法中均有明确规定。据《中华人民共和国广告法》第四条、第二十八条规定,广告经营者、广告发布者明知或者应知广告虚假仍设计、制作、代理、发布的,由市场监督管理部门没收广告费用,并处广告费用三倍以上五倍以下的罚款,广告费用无法计算或者明显偏低的,处二十万元以上一百万元以下的罚款。同时,月饼本身属于食品,据《中华人民共和国食品安全法》第一百四十条规定,社会团体或者其他组织、个人在虚假广告或者其他虚假宣传中向消费者推荐食品,使消费者的合法权益受到损害的,应当与食品生产经营者承担连带责任。而根据《中华人民共和国消费者权益保护法》,对商品或者服务作虚假或者引人误解的宣传的,由工商行政管理部门或者其他有关行政部门责令改正,可以根据情节单处或者并处警告、没收违法所得、处以违法所得一倍以上十倍以下的罚款,没有违法所得的,处以五十万元以下的罚款;情节严重的,责令停业整顿、吊销营业执照。韩飞表示,三只羊可能面临没收违法所得、罚款、停业整顿,甚至吊销营业执照的单项或并列处罚。华东政法大学竞争法研究中心执行主任翟巍告诉记者,假设经过调查认定,小杨哥及其旗下公司具有虚假宣传行为,那么小杨哥及其旗下公司就涉嫌违反《反不正当竞争法》及《广告法》《消费者权益保护法》等法律。市场监管部门可以要求其停止违法行为,消除影响,并对其处以罚款,若情节严重的,可以对其吊销营业执照;受害消费者也可以经营者欺诈为由提出民事索赔及惩罚性赔偿要求。

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《八七暖婚之肥妻逆袭》

在生命的最后五个月,阿雅的母亲转院了7次。2023年1月,一次感冒后,原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下,感到胸闷气短、呼吸困难,阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后,尽管母亲还无法脱离呼吸机,医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后,阿雅的母亲辗转于一个又一个医院,每次住院15天左右,就被要求出院。起初,为了母亲能继续住院,阿雅也争取过,但主治医生说得很直白:“医保报销有规定,我也没办法。如果超支了,哪怕是院长都结不了账,您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后,阿雅了解到,医生说的医保报销政策指的是,近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来,医院衡量病人,不只有医疗指标,还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月,因频繁咳嗽,阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说,这是一种无法被治愈的慢性疾病,被称作“不是癌症的癌症”,“我妈当时肺功能还剩30%,没有特效药,说白了就是拖时间。”2023年1月,阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院,血氧饱和度低到了80%以下,正常人是95%以上,我还在傻傻排队呢,急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救,5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天,医生找到阿雅,告诉她病人目前病情稳定,可以出院了。医生的理由是医院病人多,容易交叉感染。回家不到一个月,母亲病情再次恶化,“喘不上气,憋得慌”,血氧又掉到了70%,阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次,阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那,他们就要做气管切开手术送ICU,之后家属就见不着病人了,对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲,但同样不允许长期住院。15天后,医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时,阿雅母亲已无法自主呼吸,一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事,最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素,阿雅母亲的骨头已异常脆弱,“打个喷嚏就可能骨折,每次抬她都得小心翼翼,救护车路上一颠簸,我就紧张。”每次转院,阿雅都被要求签署免责声明,“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转,“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%,这么严重的病人为什么非让人转出来?”可是没办法,这次的主治医生跟阿雅关系不错,她说得很直白:“医保报销有规定,您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说,这已经是“惯例”:“单次住院不能住太久,你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年,她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血,疼痛难忍。可每次送外公去医院,医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院,最多将外公安置在急诊病房,做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接:“如果我们每个月都收同一个病人入院,又不做大的治疗,医保查到肯定会问责,整个科室都会受罚。”医保改了啥?医生们提到的医保政策,正是近年来大规模推广的DRG(疾病诊断相关分组付费)/DIP(按病种分值付费)医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国,后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来,国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革,要求2024年底,医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌,长期从事医疗保障政策研究,现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员,DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍,过去医保和医疗机构结算时,是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗,医保就报多少,项目越多,医院收入越高。尽管医生看病比较自由,但也容易造成过度医疗,浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲,把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者,划分成一个病组(种),再制订一个相对固定的病种支付标准,类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组(种)里,患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分,就是医保基金支付给医院的报销额度。比如,医生给患者诊断为阑尾炎,采取手术切除治疗,假设对应的病种支付标准是5000元,5000元减去应患者个人负担的1500元,医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元,则结余1000元归医院所有;但如果医院实际花了6000元,超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们,一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段,治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎,有些医院只花2000元,有些医院要花2万元,这就不合理,应该遵循一定的临床规范,减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的,是引导医生看病更规范、更精细,提高医保基金的使用效率,减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开,“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”,民众的担忧也越来越多,国家医保局多次出面回应。今年4月,医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到,对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院,群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生,她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露,他的科室主任就明确表示,“收起同情心、共情力,拒绝慢病和重病患者”,要求首诊医生在办理住院时,提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组,谁收的病人超支了,谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分,医生和主管护士也要承担部分,“整个科室的奖金,还有其他同事的职称评定都受影响。所以,谁收治了超标患者,就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍,因为治疗费用超标,他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月,每月绩效只有几百元,根本养不活自己。年轻医生被捶打多了,就不得不学会心硬。”多位医生表示,病人实际花销超过报销额度的情况并不少见,在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一,“老年人基础疾病多,一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭,需要综合治疗,而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作(比如手术)来决定的。很多老年病没有什么技术操作,报销额度很低,实际花销经常超标,只能医院承受亏损。”好在,她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上,不光医院对病床周转率、医疗花销有要求,如果患者住院时间长、费用高,医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师,据她介绍,如果病人住院超过30天,医保部门会反复核查病历、医嘱,要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题,因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说,病人肺部感染,需要做痰培养,但有些病人咳不出痰,查不出细菌。对危重病人,我们会根据经验使用高级抗生素,但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西,‘既然细菌阴性,为什么要用这个药?’”多重压力之下,“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察,医保改革之后,确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来,这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准,不是最高限额,实际花销是允许超过额度的。原则上,有超支,自然也会有结余,总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切,不允许超支,是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多,比如病案编码是不是准确,有没有纳入合并症,各地DRG分组是否有足够的区分度,住院临床诊疗方案是否最优;更重要的是,DRG/DIP的系统复杂而庞大,医院应该有专门的运营部门来做精细化管理,而不是让医生算账。如果还是粗放式管理,亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是,医保部门、卫健部门和医院,要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统,临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在,不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如,医生飞飞下诊断时会反复斟酌,“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元,肺部感染的DIP报销额度是4000元,更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元,那我们就会选后者,让医保回款更多,医院亏损更少。”又比如,与“劝超支病人转出院”相对的,医生夏夏透露,由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度,因此,为了不让下一年度的额度减少,对于花费少、想提前出院的病人,他们会马上劝住。不过从整体来看,医保改革已初有成效。今年6月,南京市医保局宣布,2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元,省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据,某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元;居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元,参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认,“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者,住院动个手术很快就能好,对于肿瘤晚期这类慢性疾病,更适合在康复中心、护理院住院,使用床日付费、项目付费等支付方式,但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”(应受访者要求,阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名)(央视)
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