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8X8X360华人永久免费|「どこに行くの」と彼女が僕に訊いた。

2024-09-23 14:26:41
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  大和发布研究报告称,信义能源(03868)财政支出在利率持续向下的情况下明显下跌,但估值受压及其他与再生能源有关的问题仍未解决。该行升 公司评级由“跑输大市”上调至“持有”,目标价由0.81港元调高至0.9港元。

  该行预计,美国今年将共减息100个基点,并估计2025年及2026年将各减息100个及50个基点,料公司明年至2026年的借贷开支为1.08亿元至1.85亿元。另外,该行提出在过去两个月对可再生能源独立发电厂变得更看淡,主要是因为弃电上升及定价下行的趋势,料会持续至明年。

责任编辑:史丽君

钱宗坤(记者 陆毅昀)09月23日,“把裤子脱掉,老子要爽一下”,男子对着面前的女人说着下流的话。女子面露难色:“大早上的,这里可是甘蔗地啊,你就不能等回家晚上再说吗?”女人刚想要拒绝,一个响亮的声音传来,女子摸着自己的脸感觉火辣辣的。没错,被拒绝的男人狠狠地朝着女人的脸上打了一个耳光,打完之后就强行的将女人按在甘蔗地里,脱掉了她的裤子,满足了自己的兽欲。而这就是真实发生一位叫唐禾荣家庭妇女身上的事情,对她施以暴行的男人正是她的丈夫张新能。唐禾荣和丈夫都是云南文山人,在广东从事务农工作,因为没有什么文化,他们一直从事的都是苦力活。为了赚钱,唐禾荣和丈夫来到了广东某个甘蔗园区做苦力,想着多吃些苦多赚些钱,让三个孩子能够上学,以后不走他们的老路。唐禾荣的梦想是好的,可是她却偏偏遇上了一个让她不想苟活于世的丈夫张新能。32岁的张新能,这个人有个很大的毛病,那就是性欲非常的强烈。一大早刚和唐禾荣发生过关系,结果到了中午吃饭完半个小时休息的时候,他竟然又把妻子拉到甘蔗地里面要求发生关系。可以说只要张新能想要,不管何时,不管何地,唐禾荣都必须要迎合,如果有反抗少不了就是被一顿胖揍。唐禾荣称丈夫需求旺盛可是为了几个年纪尚小的孩子们,唐禾荣也只能这样忍受,白天在地里干活,时不时的还要被丈夫拉倒没人的地方要求发生夫妻关系,即便累了一天到了晚上,丈夫也不会好好睡觉也要拉着唐禾荣来几次。这种情况不是每隔一段时间会出现的,而是每天都是这样。你可以想象,当你干活累的半死的时候,一个男人强行要求和你发生关系,不同意就对着拳打脚踢,这种日子谁能够忍受。可唐禾荣忍了,并且是不得不忍,因为她做了对不起丈夫的事情。唐禾荣长相并不好看,并且还是三个孩子的妈妈了,起初张新能也是一心都想要让家人过上好日子,所以他在安顿好妻儿父母后便来到了广东做苦力。在外面打工的日子,张新能不舍得吃,不舍得穿,赚到的钱都寄回给家里人。可是他不知道,就在他在外面辛苦赚钱的时候,妻子唐禾荣却在家里偷偷与一个男人私会。那个时候,唐禾荣为了补贴家用在当地工地上厨房帮工,因此结识了从四川来打工的小李。小李的年纪比唐禾荣大,人长得也高,因为工作关系二人来往的比较频繁,渐渐的没有男人照顾的唐禾荣就和小李好上了。同样是在甘蔗地里,二人第一次发生关系,之后就一发不可收拾。唐禾荣和小李在地里发生关系 资料图小李温柔体贴,这让唐禾荣感受到了前所未有的快乐和温馨,再想想自己的丈夫,一个木头脑袋,一点也不讲浪漫。唐禾荣已经彻底迷失在了这段婚外情之中。为了更加方便的约会,小李直接租住在唐禾荣的家里,二人开心的偷着情,可正所谓好事不出门坏事传千里,二人偷情的事情很快就通过同乡传到了在广东打工的张新能的耳朵中。得知妻子背叛了自己,张新能暴跳如雷,他立即赶回到了家中赶走了小李,并且要求唐禾荣跟他一起去广东打工。事实上,张新能和唐禾荣认识一个月二人就结婚了,彼此一点也不了解,并且他一直都非常嫌弃妻子,嫌弃她长得丑,嫌弃她长得矮。可明知道妻子背叛了自己,张新能也没有想过要离婚,而是将妻子带在身边,这也或许可以解释为何在广东打工期间,张新能要如此粗暴的对待妻子。张新能是想要以此来报复妻子对他的不忠,而唐禾荣知道自己有错在先,也只能一忍再忍。到了东莞打工的地方,张新能便开始实施自己的报复,到了晚上,张新能就会无故发火,抽出皮带就对唐禾荣一顿暴打。到了早上5点来钟起床的时候,张新能就强行和唐禾荣发生关系,并且一天要发生三四次。除了肉体上的折磨,张新能总是借题发挥咒骂唐禾荣偷男人,道德败坏,而唐禾荣每一次也只能默默忍受着。没有哪个男人可以接受妻子给他戴绿帽子,张新能也一样,可是他选择的方法却不对,总以为通过对她精神和肉体的折磨,可以挽回自己的尊严。殊不知一场杀戮正在无形中酝酿起来。2010年9月的一天,张新能喝醉酒后又开始借题发挥了,但这一次他似乎有点疯狂,他强行将唐禾荣拖到了屋顶,将她推到了沿边并且试图要将唐禾荣推下楼唐禾荣被丈夫拉去屋顶欲推下 资料图此时的唐禾荣吓坏了,跪在地上不停的向张新能求饶,希望他放自己一命,张新能则是狠狠地朝着唐禾荣的肚子下体使劲的踹。或许是得到了虚荣心的满足,又或许是打累了,张新能放了唐禾荣,但也是从这个举动让唐禾荣意识到,如果自己不能脱离这个男人,那么自己迟早有一天会死在他的手上。可是唐禾荣当时有很多机会可以对张新能下手,但考虑的多年的夫妻感情以及尚未成年的孩子们,唐禾荣心软了。难得一次有休息的时候,她走在东莞的街头,看着街上灯红酒绿的样子,唐禾荣不知道,自己是否还有机会再看看这样的场景,因为她不知道自己是不是能够活着离开东莞。一直到2010年11月20日,唐禾荣接到了一个消息,老家的亲人因为意外去世了,她和丈夫张新能接到消息便赶回老家奔丧。当时夫妻二人关系还比较紧张,经常因为一些小事吵架,但在家人面前还要表现的很恩爱,就在此时,张新能突然提出要和唐禾蓉在野外发生关系,这让唐禾荣难以接受。可结果唐禾荣还是被逼在甘蔗地里面与丈夫张新能发生了关系,无可救药的丈夫让唐禾荣内心要除掉丈夫的想法更加的强烈。于是就在奔丧期间,趁着张新能睡觉的时候,唐禾荣将老鼠药倒在了瓶子里面,从来就不担心妻子会对自己动手的张新能就这样放心大胆的喝了下去。没过多久,张新能就躺在了床上口吐白沫死去,杀了丈夫的瞬间,唐禾荣感觉到了前所未有的轻松。杀人后哦,唐禾荣逃到了东莞打工的地方,但是在亲友的劝说下,她选择了自首,之所以自首不是因为觉得杀了丈夫是错的而是希望自己接受法律的制裁,能够早日出狱回到孩子们身边。唐禾荣被逼在甘蔗地里面与丈夫发生关系唐禾荣的遭遇说不定就在此时,还有不少的女性正在遭遇着,她们没有依靠,嫁到别人家,活是他的人,死是他的鬼。如果多一些对婚姻的忠诚,多一些对夫妻的信任,多一些帮助,或许唐禾荣也走不上这条绝路。

钱宗坤(记者 郭常群)09月23日,针对日前日本广播协会(NHK)的一名中国籍雇员在播报新闻时,脱稿用中文播报“钓鱼岛是中国领土”一事,日本总务省9月11日对NHK进行了“行政指导”处分,NHK内部也公布了针对高层的处理结果。负责NHK国际广播的理事傍田贤治已于当日辞职。同时,包括NHK会长稻叶延雄和副会长井上树彦在内的四名管理层人员,将自主返还一个月薪酬的50%。近日,这名在NHK工作长达22年的中国籍雇员@树语treetalk(笔名胡越)接受了长安街知事专访,首次详细还原了事发时的经过,并深度剖析了日本媒体中历史修正主义横行的现象及其背后的深层原因。他揭示了日本媒体,尤其是NHK,如何在日本政府的影响下成为粉饰历史、掩盖真相的工具。他进一步解释,这种历史修正主义媒体宣传正在为当代日本右翼势力服务,并推动日本社会走向极端化,令人担忧日本将借助靖国神社宣扬的战前意识形态,重走战前的军国主义体制老路。NHK不敢提的4个字知事:根据日本媒体之前的报道,您当时是在报道靖国神社发现涂鸦的新闻时,提及靖国神社入口处的石柱上写有“军国主义去死吧”等字样,NHK承认这些字写在石柱上,但并未写在脚本里。您的完整发言还包括“抗议NHK的历史修正主义宣传和不专业作为”“不要忘记南京大屠杀,不要忘记慰安妇,不要忘记731部队”等内容。请问当时发生了什么,能为我们还原一下当时的情景吗?胡越:当天有一条新闻,有人在靖国神社的石柱上写了“军国主义去死”“厕所”等字样,其中,“军国主义去死”几个字写在中央位置。然而,NHK在国内新闻通稿中却选择掩盖这一事实,将石柱涂鸦内容描述为“神社石柱上写着厕所等类似于字母的符号”。NHK国际部(NHK World)中文广播准备照日本国内新闻通稿翻译播出。对此,我当场表示了反对。我认为,NHK之所以保留“厕所”而隐瞒“军国主义”字样,是试图将事件定性为“不雅行为”,而这显然并非涂鸦者的主要诉求。NHK国际部的做法不仅是对民众的欺瞒,违背了新闻媒体客观报道的原则,更是一种别有用心的操作。作为一名中国人,我坚决反对播出这样的内容。因此,我在节目开始前明确向责任编辑提出修改要求,在节目稿件中增加石柱上明明写着的“军国主义去死”的内容。为了应付我的反对,责任编辑宁愿将“厕所”字样一并删除,也不愿意补上“军国主义去死”的内容。靖国神社石柱上的刻字。NHK不提“军国主义去死”,却强调“厕所”字样,并谎称石柱上有字母“SB”。图源:NHK在直播过程中,我先脱稿补上了“军国主义去死”的内容。而在其后,为了防止被掐断信号,我首先播送了“钓鱼岛及其附属岛屿自古以来就是中国的领土”。第二部分内容是对日本政府及NHK历史修正主义行为的抗议,以及对媒体不专业行为的批评。第三部分是用英语播送的宣示性内容,呼吁全世界不要忘记南京大屠杀、随军慰安妇问题以及731部队的罪行。这是唯一的反抗机会知事:那一刻,是什么鼓励您坚持说出历史真相?胡越:脱稿播出的直接导火索是事态已经变得不可调和,迫使我临时做出决定。但根本原因在于日本政府和新闻媒体否认侵略历史、借助参拜和供奉靖国神社,美化军国主义,这种掩埋历史真相的行为是不可接受的。在NHK,外籍和日籍员工反抗历史修正主义的事件已经多次发生。我的“22秒事件”只是此类抗争的延续。早在2014年,英国《泰晤士报》曾报道,一位“吹哨人”向《纽约时报》提供了一份NHK的秘密内部文件,显示NHK英语频道的员工被禁止提及南京大屠杀和随军慰安妇,且“随军慰安妇”不能翻译成“sex slaves”,必须用“comfort women”,以弱化其强制性。同样地,强征劳工也不能用“强征”这个词。这赤裸裸地反映了NHK如何在英文频道新闻用词上搞历史修正主义。《泰晤士报》报道截图。此外,还有外籍员工因在NHK英语频道中故意使用不符合其“标准”的词汇被辞退,导致NHK只能使用英语能力欠佳的日籍或日裔主播。理查德·劳埃德·帕里在英国《泰晤士报》上发表的文章,他在文中披露了一份名为“橙皮书”的 NHK 内部文件。图源:《泰晤士报》对于NHK如此无视历史真相的荒唐做法,我一直心存反抗之意,直到这一天,NHK严重违背新闻操守和实行赤裸裸历史修正主义宣传的事情真正发生在我身上。NHK后续对此事件的调查报告中也提到,当时我言辞激烈,现场编导甚至致电我签约的公司商量临时更换主播。虽然现场编导并未当我的面打电话,但那一刻,我清楚地意识到,这是我唯一的反抗机会。如果当天不做,以后可能就再也没有机会了。就在那一刻,一种要为侵华战争中无数受害和受辱者发声的强烈冲动,一股要为民族正义挺身而出的内心力量,仿佛在推着我,让我必须做出这个决定——脱稿发声。我必须借此机会,抗议NHK历史修正主义宣传和不专业的新闻操作,我必须让日本民众和世界各国的民众了解更多真相,并知晓普通中国人的想法,基于历史共识开展友好交流。NHK已经比日本政府走得更远知事:日本媒体和政府是什么关系?胡越:虽然NHK是公众媒体机构,但在国际新闻报道中往往缺乏基本的事实调查,已经成为日本政府的喉舌,亦步亦趋地跟着日本政府走上历史修正主义的窄路。从NHK传出的消息和其他日本媒体对这件事的报道来看,全是单方面陈述,罔顾事实真相。在涉及对中方有利的消息时,他们会选择隐瞒,赤裸裸地抛弃新闻道德,坚持掩盖历史。NHK在事发后的多次声明和调查报告中,都没有提及我现场抗议新闻稿掩盖“军国主义”字样这一核心事实。曾经,NHK是对华友好的媒体,愿意促进中日两国交流,但自日本前首相安倍晋三再次上任以来,NHK的重要人事安排以各种形式被政府操控。安倍中意的NHK会长籾井胜人曾声称“每个国家都存在随军慰安妇”,不应单独批评日本,引发众怒。与安倍关系密切的NHK经营委员百田尚树也曾在街头演讲中公开否认南京大屠杀的存在。NHK对华叙事的态度近年更是急剧转变。比如这次的靖国神社涂鸦报道,在具体操作上,有时甚至比日本政府立场走得更远,几乎失控。NHK也有许多尊重历史事实的媒体人,他们不愿意制作这样的内容。NHK内部心知肚明其行为有违历史事实和新闻原则,因此他们将这些棘手的事情抛给我们这些外包员工。我们作为外包公司的外籍员工,无法承担如此重大的责任,更何况这些报道内容完全违背我们个人的立场。在这次围绕是否播送“军国主义去死”字样的事件中,我坚持要报道被掩盖的“军国主义去死”字样。这不仅是新闻事实,连日本政府也没有否认靖国神社宣扬军国主义,NHK却刻意回避“军国主义”几个字。更加荒谬的是,NHK连事后出具的调查报告也不敢提及围绕“军国主义”的这段争执。可见,NHK已惯于“忖度”日本政府立场,有时甚至已经比日本政府走得更远。知事:您如何看待日本社会的历史修正主义现象?胡越:在我与外包机构签订的契约中,虽然写有宣扬日本立场的简略指导方针,但并未明确具体的操作方式。例如,随军慰安妇的报道中禁止使用“随军”一词,而在提及南京大屠杀时,日本媒体的官方口径是“南京事件”。这种不透明的口径并未写入契约,而是在新闻编译过程中,通过口头形式传达。“22秒事件”发生后,NHK公布,国际广播由直播改为录播和AI播音,同样暴露NHK搞历史修正主义宣传而没有底气,不敢正视播出的内容,也不信任一线员工。而从事后处理看,NHK完全没有汲取教训,似乎要一路走到黑。NHK还利用日本组织内部惯有的群体性服从心理,抹杀反对声音。这种组织性的压制在日本社会中有时甚至超越法律,被称为“同调压力”。它通过群体的压力侵害个人的权利,使个人不敢发声。正因为如此,许多人认为日本正经历“战前回归”,社会已经逐步滑向二战前的状态。栏目主编:秦红 文字编辑:宋慧 题图来源:上观题图 图片编辑:苏唯来源:作者:长安街知事

事情的真相如何?这一次,与辉同行能“逃过一劫”吗?文 | 竹里小杨哥“月饼风波”闹得沸沸扬扬,至今还未水落石出。董宇辉曾带货的另一款中秋月饼,近日也被质疑采用同样的套路“误导消费者”。董宇辉直播画面事情是这样的,有网友指出,近日,“与辉同行”直播间曾多次推荐一款名为“澳门葡记流心奶黄月饼”的产品,并在宣传中多次表示澳门葡记是澳门老字号,线下门店排队人多,澳门必吃,但事实上,有不少网友表示从未在澳门听过这个品牌。更有网友表示,“澳门葡记”并未在澳门开设门店,同时其加工生产商为珠海葡记食品有限公司,除了品牌名称外似乎与澳门并无直接关联。跨地区注册、内地贴牌代工的模式几乎与导致小杨哥售后口碑“崩盘”的“美诚月饼”一致,引发大量关注。“澳门葡记”声明截图值得一提的是,据企查查和启信宝等平台数据,“澳门葡记食品有限公司”虽状态为“仍注册”,但已于2024年5月31日申请处于“休止活动”状态。根据《香港公司条例》第327A条,公司可以通过特别决议决定进行休止活动,但是休止活动的条件之一,就是“公司无法继续经营或暂时停止运营”。这引发了消费者对其产品质量问题的担忧。事情的真相如何?这一次,与辉同行能“逃过一劫”吗?澳门葡记紧急辟谣 称不存在质量问题据网友的说法,董宇辉店铺中售卖的月饼产品,价格为108元每盒。其包装上显示,监制商是“澳门葡记食品有限公司”,生产方是“珠海葡记食品有限公司”,产地在广东珠海。9月19日,“与辉同行”客服表示,确实售卖过这款月饼,会对情况作如实反馈并整改,至于月饼是否存在质量问题,客服表示选品团队都是经过严格把关的,请消费者不必担心。董宇辉店铺中售卖的月饼产品产地在珠海市随着舆论发酵,“澳门葡记”开始紧急辟谣。微博账号“葡记手信”发布声明称,网传月饼疑有质量问题为不实信息。澳门注册企业“澳门葡记食品有限公司”表示,有媒体在不知情的情况下,误将在香港注册的澳门葡记食品有限公司错认为“澳门葡记月饼”的监制商,报道的香港注册公司与我司是两个没有任何关系的经营主体。“澳门葡记”相关声明据葡记旗舰店客服的说法,他们只在澳门和珠海注册,香港注册的公司属于他人抢注,是假的注册信息。旗舰店关联的“澳门葡记食品有限公司”注册地在澳门,客服提供了一份澳门特别行政区政府经济及科技发展局在2021年12月印发的商标注册证,该资料显示,“葡记”商标的注册日期为2021年11月10日,有效期至2028年11月10日。“澳门葡记”商标的注册日期为2021年11月10日声明还表示:“我司在澳门有真实有效的商标注册,且与珠海生产商有授权委托合同。在内地销售的‘澳门葡记月饼’均为‘葡记品牌’授权生产和销售,并且由澳门注册的‘澳门葡记食品有限公司’严格监制。”辟谣声明发布后,澳门葡记抖音主播回应网友留言时表示,早在月饼受到关注前,澳门葡记就因各类糕点、饼干吸引了一批忠实消费者。今年月饼销量的确不错,在董宇辉的帮助下一早就已卖完。面对流心月饼产品全网下架的质疑,该主播表示,产品已售空停产,明年才会继续开售。第三方数据平台蝉妈妈数据显示,本次备受关注的流心奶黄月饼,是近一个月内澳门葡记抖音渠道最畅销的产品,累计销售额达到250万元—500万元。同期澳门葡记抖音官方店铺累计直播销量在1000万元—2500万元。在直播带货之外,澳门葡记抖音最热卖的产品为一组饼干零食礼盒,售价99元,累计销量已达55.2万元。抖音店铺内,澳门葡记多款酥饼、糕点累计销量也已累计达数万元。“澳门葡记流心奶黄月饼”产品不仅通过“与辉同行”直播间进行销售,同时也在“交个朋友”等多个直播间进行销售。号称老字号传承三十年 商标注册仅11年综合澳门葡记官方公众号多条宣传介绍显示,“老字号”澳门葡记凭借“传承三十余年”的传统制作工艺。早在2022年,该品牌线上日销售额就已超140万元。2022年7月,澳门葡记首家线下门店才在珠海正式开业。经过多年的扩张,澳门葡记已在珠海、澳门的多个旅游交通交汇点开出5家门店。澳门葡记自称“老字号”、“传承三十余年”尽管在公开宣传中,澳门葡记自称“老字号”、“传承三十余年”,但该品牌多个国内商标最早却注册于2013年,近5年才从线上渠道打开销量、积累首批粉丝、逐渐走向线下。与此同时,品牌背后的代工厂“珠海葡记食品有限公司”(下称“珠海葡记)也成为舆论聚焦的关键。天眼查App显示,珠海葡记成立于2014年12月,是一家集研发、生产和销售澳门特产、休闲零食、特产的食品大型企业。法定代表人为颜国荣,注册资本1000万元人民币,由颜国荣、付秋兰共同持股。在各类糕点产品超300种的品类背后,珠海葡记拥有占地超3万平方米的生产车间、多条自动产线。天眼查App相关截图抽查检查信息显示,2022年2月和8月,该公司两次抽检结果为“责令整改且整改已完成”。知识产权信息显示,该公司已成功注册数枚“葡记每日”“葡记”商标。珠海葡记宣传语显示,葡记承接着传统工艺,以网络、实体店为载体进行线下线上的批发。值得关注的是,2019年初,珠海葡记曾因未取得食品添加剂生产许可从事食品添加剂生产,被珠海市场监督管理局罚款5万元。澳门葡记在多个平台都有旗舰店在澳门葡记积极洗脱“嫌疑”的同时,与辉同行也因此“逃过一劫”。自从董宇辉离开东方甄选后,其个人以及“与辉同行”团队受到的关注和相关讨论话题有所减少。但从销售业绩、粉丝增速来看,董宇辉及其团队已实现平稳过渡,并成功在中秋销售旺季实现稳中有进。蝉妈妈数据显示,9月初至今,与辉同行已累计完成上亿元销售额,登上9月抖音带货达人排名榜第二。其间,账号粉丝数累计增长26.3万,粉丝规模达到2339.8万。值得关注的是,东方甄选账号9月以来累计掉粉约10万,粉丝总规模下降至2960.9万。其直播间9月累计销售额同样超亿元,但平台带货排名却滑落至16名。对比而言,8月份东方甄选带货销售额排在当月第14名。综合整理自上观新闻、财联社、南方日报

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《无界海》

在生命的最后五个月,阿雅的母亲转院了7次。2023年1月,一次感冒后,原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下,感到胸闷气短、呼吸困难,阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后,尽管母亲还无法脱离呼吸机,医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后,阿雅的母亲辗转于一个又一个医院,每次住院15天左右,就被要求出院。起初,为了母亲能继续住院,阿雅也争取过,但主治医生说得很直白:“医保报销有规定,我也没办法。如果超支了,哪怕是院长都结不了账,您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后,阿雅了解到,医生说的医保报销政策指的是,近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来,医院衡量病人,不只有医疗指标,还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月,因频繁咳嗽,阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说,这是一种无法被治愈的慢性疾病,被称作“不是癌症的癌症”,“我妈当时肺功能还剩30%,没有特效药,说白了就是拖时间。”2023年1月,阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院,血氧饱和度低到了80%以下,正常人是95%以上,我还在傻傻排队呢,急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救,5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天,医生找到阿雅,告诉她病人目前病情稳定,可以出院了。医生的理由是医院病人多,容易交叉感染。回家不到一个月,母亲病情再次恶化,“喘不上气,憋得慌”,血氧又掉到了70%,阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次,阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那,他们就要做气管切开手术送ICU,之后家属就见不着病人了,对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲,但同样不允许长期住院。15天后,医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时,阿雅母亲已无法自主呼吸,一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事,最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素,阿雅母亲的骨头已异常脆弱,“打个喷嚏就可能骨折,每次抬她都得小心翼翼,救护车路上一颠簸,我就紧张。”每次转院,阿雅都被要求签署免责声明,“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转,“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%,这么严重的病人为什么非让人转出来?”可是没办法,这次的主治医生跟阿雅关系不错,她说得很直白:“医保报销有规定,您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说,这已经是“惯例”:“单次住院不能住太久,你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年,她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血,疼痛难忍。可每次送外公去医院,医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院,最多将外公安置在急诊病房,做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接:“如果我们每个月都收同一个病人入院,又不做大的治疗,医保查到肯定会问责,整个科室都会受罚。”医保改了啥?医生们提到的医保政策,正是近年来大规模推广的DRG(疾病诊断相关分组付费)/DIP(按病种分值付费)医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国,后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来,国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革,要求2024年底,医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌,长期从事医疗保障政策研究,现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员,DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍,过去医保和医疗机构结算时,是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗,医保就报多少,项目越多,医院收入越高。尽管医生看病比较自由,但也容易造成过度医疗,浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲,把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者,划分成一个病组(种),再制订一个相对固定的病种支付标准,类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组(种)里,患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分,就是医保基金支付给医院的报销额度。比如,医生给患者诊断为阑尾炎,采取手术切除治疗,假设对应的病种支付标准是5000元,5000元减去应患者个人负担的1500元,医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元,则结余1000元归医院所有;但如果医院实际花了6000元,超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们,一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段,治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎,有些医院只花2000元,有些医院要花2万元,这就不合理,应该遵循一定的临床规范,减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的,是引导医生看病更规范、更精细,提高医保基金的使用效率,减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开,“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”,民众的担忧也越来越多,国家医保局多次出面回应。今年4月,医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到,对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院,群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生,她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露,他的科室主任就明确表示,“收起同情心、共情力,拒绝慢病和重病患者”,要求首诊医生在办理住院时,提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组,谁收的病人超支了,谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分,医生和主管护士也要承担部分,“整个科室的奖金,还有其他同事的职称评定都受影响。所以,谁收治了超标患者,就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍,因为治疗费用超标,他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月,每月绩效只有几百元,根本养不活自己。年轻医生被捶打多了,就不得不学会心硬。”多位医生表示,病人实际花销超过报销额度的情况并不少见,在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一,“老年人基础疾病多,一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭,需要综合治疗,而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作(比如手术)来决定的。很多老年病没有什么技术操作,报销额度很低,实际花销经常超标,只能医院承受亏损。”好在,她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上,不光医院对病床周转率、医疗花销有要求,如果患者住院时间长、费用高,医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师,据她介绍,如果病人住院超过30天,医保部门会反复核查病历、医嘱,要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题,因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说,病人肺部感染,需要做痰培养,但有些病人咳不出痰,查不出细菌。对危重病人,我们会根据经验使用高级抗生素,但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西,‘既然细菌阴性,为什么要用这个药?’”多重压力之下,“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察,医保改革之后,确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来,这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准,不是最高限额,实际花销是允许超过额度的。原则上,有超支,自然也会有结余,总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切,不允许超支,是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多,比如病案编码是不是准确,有没有纳入合并症,各地DRG分组是否有足够的区分度,住院临床诊疗方案是否最优;更重要的是,DRG/DIP的系统复杂而庞大,医院应该有专门的运营部门来做精细化管理,而不是让医生算账。如果还是粗放式管理,亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是,医保部门、卫健部门和医院,要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统,临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在,不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如,医生飞飞下诊断时会反复斟酌,“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元,肺部感染的DIP报销额度是4000元,更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元,那我们就会选后者,让医保回款更多,医院亏损更少。”又比如,与“劝超支病人转出院”相对的,医生夏夏透露,由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度,因此,为了不让下一年度的额度减少,对于花费少、想提前出院的病人,他们会马上劝住。不过从整体来看,医保改革已初有成效。今年6月,南京市医保局宣布,2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元,省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据,某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元;居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元,参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认,“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者,住院动个手术很快就能好,对于肿瘤晚期这类慢性疾病,更适合在康复中心、护理院住院,使用床日付费、项目付费等支付方式,但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”(应受访者要求,阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名)(央视)
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