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饭冈佳奈子DIY101|「あと十分くらいでできると思うんだけどcそこで待っててくれる待てる」

2024-09-21 04:26:45
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  作者:苏洁

  发于2024.9.23总第1157期《中国新闻周刊》杂志

  美国2024年总统选举的第二场候选人电视辩论结束了,辩论的结果有些让共和党总统候选人特朗普大失所望。

  当地时间9月10日晚,在美国总统选举的关键摇摆州之一宾夕法尼亚州费城的国家宪法中心,第47任美国总统大选的两位“主角”登场。共和党候选人特朗普和民主党候选人哈里斯,展开了两人之间的首次也可能是唯一一次在辩论舞台上的正面交锋。

  7月下旬,美国总统拜登仓促宣布退出下一任总统竞选,最终由现任美国副总统哈里斯接替成为民主党总统候选人。距离大选结果出炉只剩约100天,民主党临时换将,临危受命的哈里斯起初并没有引起竞争对手的足够重视。

  辩论现场,特朗普依旧身着藏蓝色西装,系着标志性红色领带,脸上的表情透着一贯的自信和桀骜不驯。而哈里斯是一套深色西服,行动干练,脸上带着标志性的“外交范笑容”。当天的辩论,由美国广播公司(ABC)的两位资深新闻主播主持。

  辩论开始前,哈里斯主动走到特朗普的演讲台前,和他握了握手。有媒体报道称,这次握手是2016年美国总统竞选以来的“创举”。

  “加时赛”

  辩论大幕拉开后,现场充满了火药味。在距离选举日仅剩八周的情况下,哈里斯和特朗普竭力向选民陈述各自的主张,在通货膨胀、堕胎、移民、枪支管控、医疗和外交政策等热门议题上展开激烈交锋。

  美国媒体的报道多认为,哈里斯在辩论中让特朗普处于守势。不过,哈里斯和特朗普的竞选团队当晚都发表声明称取得辩论胜利。特朗普称,这次辩论是自己表现“最棒”的一次。他是“以一敌三”,因为这场辩论的两名主持人偏袒哈里斯。

  双方辩论结束后不久,根据媒体分析公司尼尔森的数据,这场辩论在包括NBC和MSNBC在内的17个网络平台上同步播放,最终吸引了大约6710万观众。这个收视率与6月份的特朗普和拜登的辩论的5130万观众人数相比,提高了30%。

  CNN联合另外两个机构发布的全国民调结果显示,大约57%的观众认为哈里斯表现更佳,只有34%的人认为特朗普表现更好。而博彩市场的反应也是更倾向于哈里斯。

  在双方的民众好感度上,益普索(Ipsos)针对3276名成年人进行的调查结果也显示,哈里斯确实提升了她的个人吸引力:37% 的人表示辩论让他们对她的好感增加,而特朗普没有获得类似的益处;认为这场辩论让更多人对特朗普好感下降的人数,是“反方”人数的两倍。

  值得注意的是,在这场电视辩论前,多个民调指出,双方的支持度是极为接近的。

  不仅民调结果领先,哈里斯更是成功收获了“顶流明星”的支持。就在电视辩论结束半小时后,美国知名歌手泰勒·斯威夫特(霉霉)在社交网站发文,对其庞大的2.83亿粉丝群体公开表示,自己支持哈里斯。她称赞哈里斯和团队为争取女性权利和小众群体权利上做出了努力。配合发帖,泰勒·斯威夫特还附上了一张自己抱着猫的照片,用来讽刺特朗普竞选副手万斯曾发表的不当言论,对方曾将没有孩子的女性称作“没有孩子的猫女士”。

  这一声明在短短一天时间内获得了近千万点赞数,而根据美国公共广播网(NPR)的报道,作为全美最有影响力的公众人物之一,泰勒·斯威夫特的支持将转化为大量的选票。NPR分析,截至9月11日下午两点,有超过33万人从斯威夫特的社交网络账号转向总统选举投票网站Vote.gov。而《华盛顿邮报》也表示,根据对谷歌趋势的检查的分析,泰勒·斯威夫特发帖后,选民登记搜索量激增。

  泰勒·斯威夫特的明确支持,启动了这场电视辩论的“加时赛”。首先坐不住的是特朗普的拥趸、SpaceX首席执行官和共和党的大力支持者埃隆·马斯克。个人社交平台粉丝数量超过1.5亿的马斯克不仅在SpaceX网站上针对泰勒·斯威夫特的照片开了一句不高明的玩笑,还公开表示,火星任务能否成功取决于 11月份美国总统选举的结果。这位梦想征服火星的 “科技狂人” 表示,希望四年后他可以成功把人类送到火星上,而这个梦想的合作者,必须是特朗普。

  马斯克宣称:“特朗普支持成立政府效率委员会,以允许完成伟大的事情,但哈里斯不支持。”他还补充道,“如果哈里斯获胜,我们将永远无法到达火星。”

  对于泰勒·斯威夫特在辩论后的站队,特朗普非常不满。9月15日,他在社交网络“真相”上发了一句感慨:“我讨厌泰勒·斯威夫特!”而在稍早前接受媒体采访时,特朗普就表明了对泰勒·斯威夫特的态度:“我可不是她的粉丝。我认为她一个非常自由主义的人,所以她永远站在民主党的一边。”

  从各方面的反应看,哈里斯成为这场辩论的赢家。赛后,哈里斯的竞选团队自信满满地宣布,期待10月与特朗普“辩论再战”。然而,全程被动的特朗普显然已经无心恋战。就在两人辩论结束的第二天,特朗普对外宣布“不会有第三场辩论”。特朗普对媒体表示,他对与哈里斯“重赛”不感兴趣,因为他“根据每项民意调查——我认为每一项民意调查,都赢得了辩论”。对此,哈里斯的团队发表了讽刺性的回应,主席大卫·普洛夫在推特上写道:“我们终于发现了他(特朗普)的精神动物属性:懦夫。”

  “摇摆州”的走向

  从接替拜登成为民主党总统候选人以来,在很大程度上,哈里斯将她的个人故事描述为一个在中产阶级家庭长大、父母是移民的人的故事。她和竞选团队希望能够借助自己的政策和主张,吸引更多中产阶级和摇摆选民。“哈里斯背后的策略是,重点宣传自己振兴中产阶级的计划,并将她的成长经历与特朗普的成长经历进行对比。”美国政论记者艾伦·多赫迪表示。

  很显然,哈里斯的这一策略在竞选中起到了一定效果。根据英国《卫报》的报道,哈里斯在参加竞选后的表现有可能让共和党的大本营北卡罗来纳州发生“戏剧性”的变化。民意调查数据显示,随着大选的投票日期日益临近,北卡罗来纳州的民主党选民重新焕发活力,其中一部分是大约 20% 的北卡罗来纳州的非洲裔选民。2008年,正是该州非洲裔美国人选民投票率的提升,帮助奥巴马赢得了该州的选举。

  自从就任副总统以来,哈里斯17次访问北卡罗来纳州。一周前,她在该州举办集会,共有2.5万人参加。这也是她今年第9次访问该州。“从我们的角度来看,我们觉得这场比赛是一场势均力敌的比赛,但我们仍然有优势。”面对哈里斯的来势汹汹,北卡罗来纳州的共和党人马特·默瑟如此评价。

  目前,从共和党和民主党的竞选活动分布来看,特朗普竞选团队已经放弃在传统“蓝州”新罕布什尔州、明尼苏达州和弗吉尼亚州进行重点竞选的努力。共和党和民主党较量的重点是变数更多的七个州,即亚利桑那州、佐治亚州、密歇根州、内华达州、宾夕法尼亚州、威斯康星州和现在的北卡罗来纳州。

  与此同时,共和党内部不同的声音也在放大。9月15日,曾在里根政府工作的 17 名共和党人宣布支持哈里斯。在声明中,他们引用了里根的“选择时刻”演讲,称他们相信,如果里根今天还活着,他们相信里根会支持哈里斯竞选总统。

  尽管共和党内部也出现了不同的声音,但一些人仍质疑哈里斯的政策是否能够带来显著改变。特朗普政府时期的美国国家安全顾问约翰·博尔顿则认为,哈里斯如果当选总统并不会有太大建树,外交政策会延续拜登总统的政策,“又多了四年”。

  英国前驻华盛顿大使金·达罗克认为,除非哈里斯能够解决竞选中的关键失误,否则特朗普仍将是 11 月 5 日美国总统选举“更有可能的获胜者”。达罗克表示,尽管哈里斯在两人间的首场电视辩论中明显击败了特朗普,但实际的执政结果却是更重要的。2020年,拜登赢得了密歇根州、宾夕法尼亚州和威斯康星州等关键摇摆州的选民,然而,哈里斯能否提供“一些措辞清晰、具体、有针对性的政策,为这些州遭受重创的社区带来就业机会和希望”,将真正决定这些“摇摆州”在2024年的走向。

  又添变数

  总统候选人电视辩论掀起的舆论和影响尚在发酵,几天后,佛罗里达州传来了特朗普再次遭遇“疑似暗杀”的消息。

  美国东部时间9月15日下午,位于佛罗里达州西棕榈滩的特朗普国际高尔夫俱乐部传出了枪声。据悉,当时特朗普正在高尔夫球场打球。一名在高尔夫球俱乐部执勤的特勤局特工,发现不远处有带瞄准镜的步枪枪管从围栏中伸出,他随即与嫌疑人“交火”。

  特勤局官员表示,枪手距离特朗普约300到500码(每码相当于0.9144米)远。由于安保团队通常提前行动以确保区域安全,特朗普当时距离目标地点为一到两个球洞。该官员称,这名特工在进行提前检查时注意到了枪管伸出。

  这名嫌疑人随即因涉嫌企图暗杀特朗普而被捕。根据联邦调查局(FBI)的调查,这名男子现年58岁,是夏威夷的一名自营经济适用房建筑商。他坚定支持乌克兰,经常在社交媒体上评论政治和时事,对特朗普出任总统时期的表现非常不满,并且不希望他再次成为美国总统。

  事发后,特朗普第一时间向支持者保证他“安全且健康”。“我附近有枪声,但在谣言开始失控之前,我想让你先听到:我很安全,一切都很好!”特朗普在“刺杀未遂”事件后发出的一封筹款电子邮件中说道:“没有什么能让我放慢脚步。我永远不会投降!”

  事件发生后,白宫也发来慰问,称拜登总统和哈里斯副总统得知特朗普安全后均感到“宽慰”,并已接到相关简报。

  距离美国第47届总统选举结果出炉还有一个多月时,遭遇两次“未遂刺杀”的共和党候选人特朗普,和临时入局却意外收获更多支持的民主 党候选人哈里斯,最后的“决战”进程仍充满变数。

  《中国新闻周刊》2024年第35期

张嘉绍(记者 陈俊全)09月21日,大象新闻记者 李玮 秦钰玺时隔5年,《消失的她》原型、孕妇坠崖案当事人王暖暖(化名)官宣生子,“2102个日夜,终于再次拥抱了奇迹”。2019年,孕三月的王暖暖在泰国被丈夫余某冬推下悬崖,后奇迹生还,曾被判定不孕不育。9月18日,接受大象新闻记者采访时,王暖暖表示目前和父母生活在杭州。为了保护孩子,不打算过多公布孩子的出身,“希望孩子有个完整的童年。”对于网友关注的离婚官司,王暖暖称“离婚案件正在起诉中,目前正在等开庭,还没有确切时间。”这也是让她眼下最感到焦虑的事情——离婚手续暂无法办理,孩子不能落户。孕妇坠崖案当事人王暖暖(化名)官宣生子为保护孩子,不愿过多透露其身世中秋节是家人团聚的节日,在这个团圆的节日,37岁的王暖暖也迎来了人生的一大喜事,顺利产子。2024年9月17日,王暖暖在某社交平台发文报喜称,“终于盼来了我的皮夹克,母子平安!2102个日夜,终于再次拥抱了奇迹!我听到了这个世界上最动听的声音!当看到他稚嫩小脸的那一刻,过去五年来所有艰辛,全都消散了!还好我没放弃,没放弃自己,也没放弃你。今年的中秋,你让妈妈迎来了圆满。”在王暖暖发布的视频中可以看到,她和宝宝正面“出镜”,王暖暖产后状态不错,脸上洋溢着幸福的笑容,宝宝抓着妈妈的手,在安静的熟睡中。对于王暖暖和家人来说,孩子的降生,无疑是上天赠予他们最贵重的“礼物”。9月18日上午,王暖暖接受记者采访时提到,非常感谢大家的关心,对于孩子的其他情况,王暖暖并未过多提及。“希望孩子有个完整的童年,也不会让孩子太多出镜。”当记者问及孩子是否已经取名字时,王暖暖坦言,孩子的名字或许还要征求下粉丝们的意见。孕期被丈夫推下悬崖,曾被判定不孕不育诸多媒体此前报道,王暖暖和丈夫俞某冬相识于泰国。2019年6月9日,怀有身孕的王暖暖与丈夫俞某冬,在泰国乌汶帕登国家公园游玩时,被丈夫从34米高的悬崖上推下,坠落过程中,王暖暖曾被悬崖旁一棵大树拦住,后其被游客在小路上发现并送医。因伤情严重,胎儿也被引产。住院后,王暖暖向当地警方披露,坠崖并非偶然,而是丈夫俞某冬试图谋杀她。王暖暖被丈夫俞某冬从34米高的悬崖上推下2019年6月17日,俞某冬被泰国警方逮捕。2020年3月24日,案件宣判被告人俞某冬蓄意谋杀罪名成立,一审被判处终身监禁。2021年5月,案件在泰国二审判决,因没有找到绳索、刀具之类的杀人工具,二审法官认为蓄意有疑问,不构成蓄意谋杀。被告人俞某冬被改判有期徒刑十年。俞某冬被改判有期徒刑十年三个月后,王暖暖在社交平台宣布,她已准备向法院正式起诉与俞某冬离婚。据媒体报道,王暖暖奇迹生还后,曾被判定不孕不育。王暖暖曾被判定不孕不育走出阴霾,迎接新生命全身17处骨折,缝了200多针,进行多次手术……相恋、婚姻、圈套、陷阱……对于王暖暖来说,坠崖事件是对其身体和精神的双重打击。而自此之后,她对婚姻和爱情也产生了抵触和恐惧的心理。但随着时间的推移,以及亲友们的鼓励下,坚持康复治疗的王暖暖逐渐走出阴霾。今年6月,王暖暖发布了一则祈福视频,称 “我也没有想到会再次拥有奇迹,我只记得孩子走的那一天,我的心也空了一大块。我能理解那些失散孩子的父母,用尽一生四处寻找,而我也竭尽所能希望早点带宝宝回来!时隔五年,1882个日夜,亲爱的宝贝,谢谢你!再次回到我身边,明年的儿童节,妈妈会牵起你稚嫩的小手,带你看山海,听鸟鸣,那一定会很幸福!”王暖暖发布一则祈福视频女本柔弱,为母则刚。“允许自己阶段性枯萎,因为我在孕育新的生命。不允许自己轻易倒下,因为我是一个钢铁妈妈。”王暖暖发文道。离婚案未果,孩子落户难接受大象新闻采访时,王暖暖透露,目前她依然还在杭州居住,父母也跟她生活在一起,依然从事自媒体工作。至于孩子的身世,以及是否有了新的感情生活,王暖暖不愿过多透露,“希望孩子有个完整的童年。”王暖暖至今没有和俞某东离婚王暖暖称,由于她与前夫的离婚案件仍在起诉中,开庭时间也尚未确定,她至今没有和俞某东离婚,离婚手续目前仍然无法办理。“孩子还没法落户,是我当下比较焦虑的事情。”王暖暖面临的困境又该如何解决?对此,知名刑事辩护律师、河南泽槿律师事务所主任付建认为:一般来讲,孩子的落户需要父母双方的户籍信息、结婚证或离婚证等文件。在该案中,由于王暖暖的离婚手续尚未办理完成,因此无法提供离婚证等必要文件,导致孩子无法落户。付建建议,王暖暖可以通过其代理律师与法院沟通,了解离婚案件的最新进展,并争取尽快确定开庭时间。在等待离婚手续办理的同时,也可以咨询当地户籍部门,了解在没有离婚证的情况下能否为孩子办理落户手续,如果在办理过程中遇到障碍,可以寻求法律援助机构的帮助。王暖暖无法给孩子落户

张嘉绍(记者 林政哲)09月21日,▲卡德罗夫公开一段视频展示他装有机枪的特斯拉Cybertruck卡德罗夫在社交平台上称,马斯克变得不像他了。“为什么,马斯克?你在搞什么!”他写道。他还在社交平台上称,这辆车曾被派往俄乌冲突前线且表现出色,“但现在马斯克远程禁用了我的Cybertruck。”据环球网此前报道,卡德罗夫上月17日公开一段视频,内容是他驾驶一辆装有机枪的美国特斯拉公司的Cybertruck,并向马斯克发出访问车臣首府格罗兹尼的邀请。当时卡德罗夫称这辆车是马斯克送来的“礼物”,引发乌克兰和美国政治家对马斯克的公开批评。当时美国政治评论家兼作家塞思·艾布拉姆森直指马斯克“公开反对美国”,而马斯克随即坚决否认“自己向卡德罗夫赠送了一辆车”的说法。▲卡德罗夫公开一段视频展示他的特斯拉Cybertruck据介绍,Cybertruck是特斯拉推出的一款电动皮卡,单次充电可行驶最高547公里。这款外形奇特的车一经推出就引发关注,就连美国前总统特朗普都从年轻网红阿丁·罗斯那里收到了这款车作为礼物。目前暂不清楚卡德罗夫口中的“车被马斯克远程锁了”是否属实,但从理论上说,依托于互联网数字技术的智能电动汽车的确能给黑客提供更多可乘之机,让“远程车被锁”成为可能。据央广网2017年报道,一旦智能汽车被入侵,行驶的汽车也有可能立马熄火,成为“僵尸车”。据悉,智能汽车还可能被入侵者通过远程拦截车钥匙发出的信号,让汽车判定钥匙就在旁边,从而获得汽车访问权限。同时,入侵者还可以通过充电桩在车内植入恶意软件危及车辆的行驶安全和功能。过去若有人想要盗车,就必须通过砸玻璃等手段,但在智能汽车时代,只需要通过网络远程攻击,就可以实现对车辆的远程控制。该报道称,建立在车联网基础上的智能汽车将网络和汽车连接了起来,而此前出现在互联网上的安全问题自然也会出现在智能汽车上。拥有强大计算力的智能汽车让汽车行业转向了技术数字化集成方向,但其同时也会存在很多安全漏洞,从某种程度上说也更为脆弱。延伸阅读卡德罗夫晒特斯拉赛博皮卡装机枪,邀马斯克访车臣据环球网援引美联社报道,俄罗斯车臣共和国领导人卡德罗夫当地时间17日公开一段视频,内容是他驾驶一辆装有机枪的美国特斯拉公司赛博皮卡,并向该公司首席执行官(CEO)、美企业家马斯克发出访问车臣首府格罗兹尼的邀请。视频中,他短暂地驾驶了一辆车顶加装机枪的赛博皮卡,然后站在机枪后面。卡德罗夫在视频附带的信息中写道:“我们收到了尊敬的埃隆·马斯克赠送的特斯拉赛博皮卡。我非常高兴地测试了这款新设备,并亲自确认了它被称为‘赛博野兽’并非偶然。”卡德罗夫说,他“真的爱上了”这辆车,并称它将很快被送往俄乌冲突地区——俄罗斯和乌克兰正在交战的地方。“在那里,它将为我们的士兵带来许多好处。”卡德罗夫随后称赞马斯克是“我们时代最强大的天才”和“伟大的人”,并邀请他前往格罗兹尼,承诺将以“最亲爱的客人”的礼遇接待他。特斯拉没有对卡德罗夫的声明发表评论。德国将停止对乌新军援?乌克兰驳斥:不准确据报道,作为德国执政联盟削减开支计划的一部分,德国政府将暂停向乌克兰提供新的军事援助。据联邦议院预算委员会成员的消息,由于本年度的援乌预算已经用尽,明年援乌计划已经超额,这意味着德国政府无法为乌克兰提供新的援助。德国基民盟预算专家英戈·加德申斯证实,德国政府一夜之间冻结了对乌克兰的财政援助,从而也冻结了军事支持。德国财政部长克里斯蒂安·林德纳传达了德国总理朔尔茨的决定,这在德国联邦政府内部引发了激烈的讨论。报道称,已批准的援助预计不会受到影响,但新的资金投入将受到此次措施的影响。德国财政部长克里斯蒂安·林德纳致信国防部,通知其国家预算将不再用于对乌克兰的援助。然而,可以动用被冻结的俄罗斯资产援助乌克兰。▲17日,俄罗斯库尔斯克居民从边境定居点撤离到安全地区德国是乌克兰的第二大军事援助国。1个月前,有报道称,德国2025年预算草案将其对乌克兰的支持减半至40亿欧元,低于2024年的80亿欧元。乌克兰驳斥了有关德国停止对乌克兰军事援助的报道,称这些报道具有“操控性”(歪曲事实、选择性呈现信息或刻意误导)。乌克兰外交部发言人赫奥尔希·特卡奇于17日表示,有关德国停止对乌克兰军事援助的报道是“不准确且具有操控性的”。他强调,德国对乌克兰的支持水平只有在11月德国预算批准后才能确定。特卡奇指出,德国目前正在进行预算编制过程,乌克兰对此保持密切关注。他解释说,德国政府在预算草案中为乌克兰分配了一定数额的援助,这与去年同阶段计划的金额相当。特卡奇还提到,去年在秋季议会预算批准阶段,这一金额有所增加。特卡奇表示,乌克兰预计德国政府今年也会找到额外的资金来支持乌军的需求。俄乌秘密推动的谈判因乌军库尔斯克行动被搁置据熟悉谈判的外交官称,乌克兰和俄罗斯原定本月在卡塔尔举行秘密谈判,双方将停止对能源和电力基础设施的袭击,“相当于达成部分停火”。然而,乌克兰对俄罗斯库尔斯克地区的突然袭击导致这次谈判被搁置。据了解,这次谈判不会是直接的,卡塔尔的外交官将分别与乌克兰和俄罗斯方面会面。一些与会官员希望借这次谈判,促成下一步更广泛的停战协议。在乌克兰武装部队在库尔斯克州发动袭击后,俄方官员推迟了谈判。该外交官称,莫斯科的代表团将此举描述为“一次升级”,并补充说,卡塔尔并未提前获知此次袭击,“基辅并未提前告知多哈其跨境攻势”。乌克兰则表示依然准备派遣代表团前往多哈,但卡塔尔拒绝了,表示不认为“单方面的会面有用”。谈判仍有可能通过视频会议形式进行,日期可能定在8月22日。随后,基辅将与盟国就所讨论的议题进行磋商。据报道,一些乌克兰高级官员对达成协议的可能性持怀疑态度。有人认为成功的可能性只有20%或更低,即使没有发生对库尔斯克州的袭击,谈判成功的机会也不大。俄罗斯国家杜马国际事务委员会第一副主席茹罗娃则表示,乌克兰最初表现出愿意谈判的姿态,但这可能只是麻痹俄罗斯的手段。俄罗斯外交部特命大使罗季翁·米罗什尼克表示,乌克兰在库尔斯克方向的行动将使得和平谈判进程推迟很长时间。

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《神之左手》

在生命的最后五个月,阿雅的母亲转院了7次。2023年1月,一次感冒后,原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下,感到胸闷气短、呼吸困难,阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后,尽管母亲还无法脱离呼吸机,医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后,阿雅的母亲辗转于一个又一个医院,每次住院15天左右,就被要求出院。起初,为了母亲能继续住院,阿雅也争取过,但主治医生说得很直白:“医保报销有规定,我也没办法。如果超支了,哪怕是院长都结不了账,您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后,阿雅了解到,医生说的医保报销政策指的是,近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来,医院衡量病人,不只有医疗指标,还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月,因频繁咳嗽,阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说,这是一种无法被治愈的慢性疾病,被称作“不是癌症的癌症”,“我妈当时肺功能还剩30%,没有特效药,说白了就是拖时间。”2023年1月,阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院,血氧饱和度低到了80%以下,正常人是95%以上,我还在傻傻排队呢,急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救,5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天,医生找到阿雅,告诉她病人目前病情稳定,可以出院了。医生的理由是医院病人多,容易交叉感染。回家不到一个月,母亲病情再次恶化,“喘不上气,憋得慌”,血氧又掉到了70%,阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次,阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那,他们就要做气管切开手术送ICU,之后家属就见不着病人了,对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲,但同样不允许长期住院。15天后,医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时,阿雅母亲已无法自主呼吸,一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事,最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素,阿雅母亲的骨头已异常脆弱,“打个喷嚏就可能骨折,每次抬她都得小心翼翼,救护车路上一颠簸,我就紧张。”每次转院,阿雅都被要求签署免责声明,“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转,“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%,这么严重的病人为什么非让人转出来?”可是没办法,这次的主治医生跟阿雅关系不错,她说得很直白:“医保报销有规定,您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说,这已经是“惯例”:“单次住院不能住太久,你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年,她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血,疼痛难忍。可每次送外公去医院,医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院,最多将外公安置在急诊病房,做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接:“如果我们每个月都收同一个病人入院,又不做大的治疗,医保查到肯定会问责,整个科室都会受罚。”医保改了啥?医生们提到的医保政策,正是近年来大规模推广的DRG(疾病诊断相关分组付费)/DIP(按病种分值付费)医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国,后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来,国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革,要求2024年底,医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌,长期从事医疗保障政策研究,现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员,DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍,过去医保和医疗机构结算时,是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗,医保就报多少,项目越多,医院收入越高。尽管医生看病比较自由,但也容易造成过度医疗,浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲,把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者,划分成一个病组(种),再制订一个相对固定的病种支付标准,类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组(种)里,患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分,就是医保基金支付给医院的报销额度。比如,医生给患者诊断为阑尾炎,采取手术切除治疗,假设对应的病种支付标准是5000元,5000元减去应患者个人负担的1500元,医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元,则结余1000元归医院所有;但如果医院实际花了6000元,超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们,一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段,治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎,有些医院只花2000元,有些医院要花2万元,这就不合理,应该遵循一定的临床规范,减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的,是引导医生看病更规范、更精细,提高医保基金的使用效率,减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开,“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”,民众的担忧也越来越多,国家医保局多次出面回应。今年4月,医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到,对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院,群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生,她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露,他的科室主任就明确表示,“收起同情心、共情力,拒绝慢病和重病患者”,要求首诊医生在办理住院时,提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组,谁收的病人超支了,谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分,医生和主管护士也要承担部分,“整个科室的奖金,还有其他同事的职称评定都受影响。所以,谁收治了超标患者,就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍,因为治疗费用超标,他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月,每月绩效只有几百元,根本养不活自己。年轻医生被捶打多了,就不得不学会心硬。”多位医生表示,病人实际花销超过报销额度的情况并不少见,在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一,“老年人基础疾病多,一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭,需要综合治疗,而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作(比如手术)来决定的。很多老年病没有什么技术操作,报销额度很低,实际花销经常超标,只能医院承受亏损。”好在,她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上,不光医院对病床周转率、医疗花销有要求,如果患者住院时间长、费用高,医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师,据她介绍,如果病人住院超过30天,医保部门会反复核查病历、医嘱,要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题,因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说,病人肺部感染,需要做痰培养,但有些病人咳不出痰,查不出细菌。对危重病人,我们会根据经验使用高级抗生素,但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西,‘既然细菌阴性,为什么要用这个药?’”多重压力之下,“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察,医保改革之后,确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来,这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准,不是最高限额,实际花销是允许超过额度的。原则上,有超支,自然也会有结余,总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切,不允许超支,是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多,比如病案编码是不是准确,有没有纳入合并症,各地DRG分组是否有足够的区分度,住院临床诊疗方案是否最优;更重要的是,DRG/DIP的系统复杂而庞大,医院应该有专门的运营部门来做精细化管理,而不是让医生算账。如果还是粗放式管理,亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是,医保部门、卫健部门和医院,要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统,临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在,不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如,医生飞飞下诊断时会反复斟酌,“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元,肺部感染的DIP报销额度是4000元,更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元,那我们就会选后者,让医保回款更多,医院亏损更少。”又比如,与“劝超支病人转出院”相对的,医生夏夏透露,由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度,因此,为了不让下一年度的额度减少,对于花费少、想提前出院的病人,他们会马上劝住。不过从整体来看,医保改革已初有成效。今年6月,南京市医保局宣布,2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元,省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据,某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元;居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元,参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认,“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者,住院动个手术很快就能好,对于肿瘤晚期这类慢性疾病,更适合在康复中心、护理院住院,使用床日付费、项目付费等支付方式,但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”(应受访者要求,阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名)(央视)
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