21世纪经济报道记者  陈植   上海报道

　　在经历多年迅猛发展后，惠民保产品悄然进入整合期。

　　《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》统计，截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市累计推出284款惠民保产品，但由于不同惠民保产品运营状况差异较大，已有73款产品停止运营，占比约25.70%。

　　“今年以来，一些惠民保产品因多种原因遭遇停售，加速了惠民保产品整合步伐。”一家涉足惠民保业务的保险机构人士向记者透露。举例来说，今年安徽省决定将当地所有地方惠民保产品并入省级统筹，导致多款当地市级统筹产品相继停售或停止运营。比如，合肥市的“合惠保”并入了省级统筹的“徽康保”，芜湖市的“惠民保”停售，“芜忧保”并入“安徽惠民保”，亳州市的“亳州保”“亳惠保”停售。省级产品层面，“皖惠保”和“徽康保”并入“安徽惠民保”。

　　复旦大学风险管理与保险学系主任许闲指出，目前停售或停止运营的多数惠民保产品，往往是运营时间较短，比如大部分停售产品仅运营一期。

　　在他看来，这些惠民保产品之所以陆续退出市场，主要受两大因素影响，一是当地政府加快惠民保产品整合力度，不少市级统筹产品纷纷“合并”纳入省级统筹；二是部分惠民保产品的医疗赔付范畴与服务能力跟不上当地民众需求，导致其保费收入下滑，难以支撑其正常运营。

　　上述保险机构人士向记者透露，当前多数经历四次、五次迭代的惠民保产品，基本都将国内特药、质子重离子治疗、CAR-T治疗、住院自费医疗、海外特药等纳入赔付范畴，以满足民众日益多元化的诊疗理赔需求，但有些地方惠民保产品“动作较慢”，加之当地惠民保产品竞争激烈，导致客群流失与保费收入下滑，难以支撑业务日常运转而不得不退出市场。

　　受此影响，“死亡螺旋”是否将加快惠民保产品优胜劣汰与整合步伐，日益受到市场强烈关注。

　　所谓“死亡螺旋”，概括而言，就是健康人群觉得投保却得不到理赔，纷纷不再继续投资惠民保，导致保险公司不得不提高惠民保费率，令次健康人群纷纷认为在支付更高保费后却得不到满意的保障回报，也纷纷不再继续投保惠民保。如此恶性循环，最终令惠民保产品因客群流失与保费收入持续回落而无力支撑赔付压力，导致产品最终失败而退出市场。

　　多位保险业内人士指出，在惠民 保产品运营过程，死亡螺旋风险一直是客观存在的。但通过广泛市场调研，他们发现部分曾经投保的民众之所以不再续保，主要原因不是他们认为投保却得不到理赔，而是他们担心惠民保产品免赔额较高且未必能有效赔付、产品保障范围升级达不到他们预期、惠民保定价略高等。

　　宸汐健康CEO李伟在近日举行的2024星浦汇暨药械多元支付论坛期间接受记者采访时透露，“死亡螺旋”风险出现的根本原因，是既往病症人群持续参保但健康人群持续“脱落”（不再继续投保），导致惠民保产品保费收入与赔付压力日益不匹配。要解决这个问题，最好的办法仍是扩大参保人群。

　　“此外，一些城市也尝试对惠民保产品进行客群细分，比如针对60周岁以下与超过60周岁的人群提供不同的惠民保产品费率定价，如此即便参保人数没有增长，其保费结构优化也能有效覆盖产品赔付压力，防止死亡螺旋风险出现。”他告诉记者。

　　在多位保险业内人士看来，若惠民保产品不想因为“死亡螺旋”等问题而遭遇整合，还需处理好三方面的关系，一是处理好社保与商保的关系，如今有些惠民保产品赔付范畴“踩到”社保边缘，对整个公共保障体系的贡献不够大，无形间限制它们的未来发展空间，很容易被整合；二是处理好政府与企业的关系，尽管部分地方政府希望惠民保赔付率越高越好，但这会导致惠民保“赔钱赚吆喝”，难以具备可持续发展能力而被迫整合；三是处理好企业与企业的关系，在惠民保服务生态里，保险机构、医药企业、第三方健康管理科技公司、医疗机构等都占据重要角色，只有彼此建立共生共赢关系促进惠民保医疗保障服务范畴持续扩大并满足民众需求，也能令惠民保有更大生存发展空间，降低被整合的几率。

　　多地惠民保产品整合“探因”

　　在经历多年蓬勃发展后，部分地方惠民保产品不但数量增多，且存在较高的同质化竞争压力。

　　记者获悉，部分省市仅省级统筹的惠民保产品多达5款，这还不包括当地多个地级市各自发行的市级统筹惠民保产品，且它们的医疗保障赔付范畴与赔付标准的相似度非常高。

　　这引起相关部门高度重视。

　　记者获悉，针对惠民保产品的地区发展，相关部门提出条件成熟的地区可探索推进惠民保产品迭代，条件不成熟的地区不应盲目跟风冒进；各地应加强统筹把关，惠民保项目一般以城市（地区）为单位开展，有条件的省（自治区、直辖市）可以全辖区为单位开展；每个地区经可行性论证和风险评估后的项目数量不宜超过一个。

　　有业内人士指出，这令部分省级医保局等相关部门加快了当地惠民保产品的整合力度——尽管相关政策鼓励“市级统筹”，但不少地方政府相关本部门则招收合并当地多款惠民保产品，向省级统筹“迈进”。

　　以东部某省为例，地方政府要求2024年所有地方惠民保产品并入省级统筹，导致当地6款市级惠民保产品与其他4款省级惠民保产品悉数停售，纷纷并入省级统筹的一款惠民保产品。此举在某种程度也减轻当地惠民保产品竞争压力。

　　在业内人士看来，这或将持续推动惠民保产品整合潮涌。

　　记者了解到，仍在持续运营的211款惠民保产品里，9个省和126个市已采用“一地一策”（即一个地方只运行一款惠民保产品）的做法。另有12个省与19个市仍延续多款惠民保产品同时运营的做法，但业界普遍认为未来各地惠民保产品将大概率朝着“一省一策”或“一城一策”发展，未来更多惠民保产品将遭遇整合。

　　值得注意的是，城市发展水平与当地惠民保产品停售率呈现显著相关性。即大城市能容纳多款惠民保产品开展良性竞争，中小城市多款惠民保产品同时运行更容易出现部分产品停售问题，导致当地惠民保产品整合几率更高。尤其在部分经济发展不发达的地区，早期发展过程涌现多款惠民保产品，如今当地惠民保产品停售比例相对较高，引发更强烈的产品整合需求。

　　记者获得的数据显示，在多款惠民保产品同时运营的城市里，一线城市、准一线城市、二线城市、三四线城市的惠民保产品平均停售率分别为15%、38%、43%与47%。

　　这意味着在二三四线中小城市，当地惠民保产品遭遇整合的几率相对更高，尤其是当地市级统筹惠民保产品很可能被地方政府“合并”纳入省级统筹。毕竟，省级统筹惠民保产品的投保人群相对更多，医疗保障赔付覆盖面相对更广，产品运营稳健性与社会效应也相对更好。

　　多位保险业内人士告诉记者，统筹级别、市场竞争环境、产品停售率等因素都在持续影响惠民保产品的整合进程。

　　在当前停售的惠民保产品里，省级统筹产品占比为16%，主要原因是部分省级政府对当地省级统筹惠民保产品进行“合并”；在市级统筹惠民保产品里，仅运行一款产品的地区，86%产品未出现停售，表明市场竞争压力相对较小，令相关产品有更好的发展空间；但在市级统筹、且多款产品同时运营的地区里，产品停售率则高达33%以上，究其原因，是激烈的市场竞争，导致不少医疗保障赔付范畴与赔付标准难以满足民众需求的惠民保产品遭遇客群流失与保费收入下降，最终难以维系，无形间促使当地政府相关部门加快当地惠民保产品整合步伐。

　　上述涉足惠民保业务的保险公司人士向记者透露，相比2021-2022年，去年以来惠民保产品呈现三大新发展趋势，一是相比2021-2022年的较高免赔额，去年起，越来越多惠民保产品都在调低免赔额；二是尽管惠民保保费维持在约100元，但赔付保额一直在增加，去年新发的多款惠民保产品保额达到210万元-310万元不等；三是越来越多惠民保产品正将医保赔付范围之外的住院理赔、海外特药、CAR-T治疗等纳入赔付范畴。在这种情况下，若部分地方惠民保产品赔付范畴与赔付标准没能跟上这些新趋势，很容易遭遇客群流失与保费收入下滑，遭遇“入不敷出”的经营窘境，最终面临被整合的结局。

　　多管齐下破解“死亡螺旋”冲击

　　值得注意的是，产品整合潮起，无形间引发市场对惠民保能否摆脱“死亡螺旋”窘境的争论。

　　毕竟，若越来越多惠民保产品遭遇死亡螺旋风险而陆续退出市场，必然触发更大范畴的整合浪潮。

　　多位业内人士坦言，“死亡螺旋”风险在惠民保经营过程一直客观存在。目前不少惠民保运营机构都希望能努力提升民众参保率，进一步“远离”死亡螺旋风险。但事实上，民众参保率提升幅度是有限的。何况，一旦民众参保率提升到一个异常的高程度，还可能衍生某些新的风险，比如政府希望更高的医疗赔付率并让更多民众“受益”，反而造成惠民保面临更高的亏损经营风险；再如民众为了获得惠民保赔付而“默许”过度医疗，又给社保构成新的赔付压力等。

　　前述涉足惠民保业务的保险机构人士向记者指出，为了提升参保率，部分地方惠民保产品运营机构一直在筹划如何让没有发生医疗赔付的投保人获取价格优惠的健康管理服务，从而提升用户黏性。但此举似乎仍未打动当地民众，原因是当地民众更看重惠民保价格是否足够便宜、医疗理赔范畴是否更广、赔付标准是否更亲民。

　　李伟向记者表示，过去两年半时间，宸汐健康为约90个城市提供惠民保相关医疗保障服务，包括整合医疗资源、拓展特药服务、提供有感的配套医疗服务、打通一站式快速理赔体系等。目前，惠民保产品要化解死亡螺旋风险，仍需在产品设计、支付体验、有感服务等方面下功夫：在产品设计端，不少地方惠民保产品不但将医保目录外的部分特药产品、海外特药、门诊险、慢病用药等纳入赔付范畴，还向没有理赔经历的投保人提供降低免赔额等“福利”，以此吸引更多民众持续参保；在支付端，越来越多惠民保产品都在探索快速理赔与一站式理赔垫付；在有感服务方面，部分惠民保产品已尝试提供齿科预约、HPV疫苗预约、带状疱疹疫苗预约、胶囊胃镜检查预约等其他增值服务，取得不错成效。

　　许闲直言，惠民保能否有效摆脱死亡螺旋风险并避免遭遇更大的整合潮，关键在于它的定位必须精准——尽管惠民保具备“普惠”性质，但它仍需按照商业保险规则运营，才能在实现可持续发展同时，向民众提供更完善周到的医疗保障理赔服务，实现更强的“普惠”特性。

　　记者获悉，当前众多地方惠民保运营机构正在酝酿新一轮的产品迭代升级，一是将惠民保产品进行细分，拓展基础版与升级版，满足不同民众的差异化医疗保障理赔服务需求，进一步扩大参保人群范畴并提升参保率；二是对既往病症人群采取差异化的赔付方式，包括提高免赔额或降低保额等，如此既能让带病投保人群拥有合理的医疗保障，又能实现产品可持续运营；三是将药房购药折扣纳入惠民保产品理赔范畴，让更多民众从中受益。

责任编辑：李琳琳