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来源：环球网【环球网报道】据美国有线电视新闻网（CNN）等媒体当地时间17日报道，两名美国国防官员透露，美国防长奥斯汀17日与以色列防长加兰特进行了两次通话。不过，这两名美国官员未透露两次通话的具体时间。根据美国五角大楼发布的消息，五角大楼发言人赖德17日在记者会上称，奥斯汀与加兰特当天通了电话，讨论中东局势等话题。奥斯汀在通话中重申停火和达成释放被扣押人员协议的必要性，以及通过外交手段缓解紧张局势以防止地区发生更大范围冲突的重要性。图为美防长奥斯汀 资料图 图源：外媒CNN称，赖德没有具体说明奥斯汀与加兰特17日通话的次数。该媒体还称，奥斯汀与加兰特经常通电话，但他们在一天内通话两次属于“罕见情况”，表明“美方对当前局势的重视程度”。图为以防长加兰特 资料图 图源：外媒此外，法新社也对赖德17日宣布奥斯汀与加兰特通话进行了报道。报道称，美以防长通话当天，黎巴嫩多地发生传呼设备爆炸事件，造成大量人员伤亡。据英国天空新闻网等媒体报道，黎巴嫩真主党17日早些时候发表声明说，该组织多名成员携带的传呼设备当天发生爆炸。黎巴嫩公共卫生部长菲拉斯·阿卜亚德当天在新闻发布会上说，黎巴嫩多地发生的传呼设备爆炸事件已造成至少9人死亡、约2800人受伤。黎巴嫩真主党称，以色列应该对在黎巴嫩发生的传呼设备爆炸事件负责。以色列军方称不会对上述爆炸事件发表评论。美国国务院发言人米勒17日称，美国正在收集关于黎巴嫩传呼设备爆炸事件的信息，美方没有参与其中。延伸阅读 大量寻呼机是如何被引爆的？黎巴嫩数千人死伤，誓言要“报复”以色列综合各方消息，当地时间9月17日下午3点30分左右，包括首都贝鲁特在内，黎巴嫩全国多地发生大规模的寻呼机（注：也称传呼机、BP机）爆炸事件！爆炸波持续了一个多小时。目前已造成9人死亡，约2750人受伤，其中数百人伤势危重。黎巴嫩真主党发表声明认为以色列对寻呼机爆炸负有“全部责任”，并誓言要采取报复行动。此外，黎巴嫩看守政府当天也对该事件进行谴责。截至目前，以色列方面暂未对事件发表评论。2种方式可能让黎巴嫩BP机大量爆炸针对此次袭击的方式，以色列公共广播公司以及12频道等多家媒体，援引相关专业人士的分析认为，爆炸可能通过两种方式引发：一种是通过黑客手段，同时对数千台寻呼机进行大规模的网络攻击，导致其锂电池短路或过载，从而引发爆炸。另一种则是在寻呼机内提前安置爆炸物。卡塔尔半岛电视台就援引黎巴嫩安全部门消息人士的话称，此次发生爆炸的这批寻呼机在5个月前交付给黎巴嫩真主党之前，曾遭到以色列情报与特勤局（摩萨德）的拦截，并且在寻呼机内部安置了不到20克的微量爆炸物。但是截至目前，上述消息还难以被完全证实。死伤者中包括黎真主党成员 纳斯鲁拉据称平安有消息称，死伤者中包括黎巴嫩真主党成员或其家人。据路透社援引黎巴嫩真主党高级成员消息，黎巴嫩真主党领导人纳斯鲁拉平安。黎巴嫩真主党领导人纳斯鲁拉 资料图片黎真主党武装人员普遍使用传呼机据悉，黎巴嫩真主党武装人员近来较为普遍地使用寻呼机，以通过这种技术含量较低的通信设备避免以色列追踪他们的位置。而这次发生寻呼机爆炸的地点主要集中在贝鲁特南郊、黎巴嫩南部以及贝卡谷地等地，这些都被认为是黎巴嫩真主党据点所在地。寻呼机或被远程引爆或操控据黎巴嫩媒体报道，这些寻呼机的电池被远程引爆。不过也有安全专家对寻呼机电池爆炸能否造成如此伤亡表示质疑。军事专家杜文龙接受总台采访时表示，有一种可能性是寻呼机被远程操控——给寻呼机植入病毒软件，使软件有硬杀伤能力，通过病毒软件，使设备非正常运转，造成过热、过快、超负荷等，引发硬件损毁。另据路透社援引多名安全消息人士称，发生爆炸的寻呼机是黎巴嫩真主党近几个月来新购进的。图为被炸成碎片的寻呼机“近一年来最大安全漏洞”有匿名黎巴嫩真主党官员称，这一系列爆炸事件是该组织在与以色列近一年来持续升级的冲突中遭遇的“最大安全漏洞”。黎巴嫩公共卫生部公共卫生紧急行动中心发表紧急声明，要求所有携带传呼设备的民众立即将其扔掉，并呼吁聚集在道路上的民众给救护车腾出通行空间。同时，声明还要求黎巴嫩各地区所有医院保持高度警惕，以满足紧急医疗服务的需要。9月17日，在黎巴嫩贝鲁特，人们为传呼设备爆炸事件伤者献血 图自新华社

85花纷纷喊着要转型，可没想到率先转型成功的却是贾玲。近日，42岁的贾玲迎来时装周首秀，她作为普拉达的代言人前往米兰时装周，让大家见到了不一样的贾玲，她的状态也成功掀起热议。42岁的贾玲迎来时装周首秀其实早在前几天便有网友在机场偶遇了贾玲，当时她穿着一件皱巴巴的米色风衣，紧蹙着眉头。贾玲大步流星、风风火火，身后也不似其他女星前簇后拥，一度被吐槽不像是去走秀的，更像是去干架的。贾玲穿着风衣搭配白T黑裤不过到了米兰之后，贾玲便瞬间转换了风格，几套私服便让人眼前一亮。贾玲换了一件风衣，搭配白T黑裤，站在昏黄的灯光下一拍，瞬间就有了大片的感觉。尤其是回眸一笑的两个酒窝更是一如既往的甜美，很快被粉丝画了出来。贾玲笑起来两颊圆润之后贾玲又换了一件千鸟格的西装，内搭同样是黑T白裤，再搭配散落的长发，正式中不乏休闲感。贾玲在街头被粉丝围堵，满含笑意的为粉丝签名。仔细看贾玲笑起来两颊圆润，身型也比之前宽厚了许多，确实如外界所说复胖了一些。但网友认为之前的贾玲太瘦了，如今养回来一些状态更好。网友称贾玲怎么胖回来了贾玲正式看秀的造型一共有两套，一套是千鸟格短裙，一套是黑色廓形西装搭配薄荷绿半裙，两套的风格都是满满的职业范儿。其实仔细一看就能发现，贾玲的几套造型都很贴合他的气质，给人一种女精英、外交官、大女主的感觉，和贾玲如今的气场完全契合。贾玲正式看秀的造型一共有两套这次贾玲在秀场也遇到了老朋友李现，两人坐在一起看秀。李现全黑色西装却不觉得沉闷，生图下脸部线条流畅，光影也很自然，浑身上下透着一股精英范儿。至于贾玲同样身着黑色西装，还画着全包眼线搭配金色耳环，她认真观察的模样由内而外散发着女强人的气息。在对上镜头后，贾玲又露出了经典的酒窝，反差萌再次收获一波好感。贾玲身着黑色西装换个角度看，贾玲举手投足也颇有女王风采，她有时候整理一下西装，有时候撩一下头发，但一直都很注重表情和仪态管理。虽然是首次参加时装秀，但表现力完全不输周围的外国嘉宾。和李现同框更被指有种“豪门姐弟”的既视感。贾玲和李现其实贾玲和李现虽然同为娱乐圈人气明星，但并没有太多交集，这次两人罕见在国外同框看秀，初见时双方也很欣喜。李现双手握住贾玲笑得眼角皱纹都出来了，贾玲也回以灿烂的笑容，双下巴也兜不住。和李现握完手之后，贾玲又忙着和其他人寒暄，丝毫不怯场。 贾玲在秀场遇到李现这次贾玲和李现一起现身米兰时装周，外媒和粉丝都晒出了不少图片，有些是生图有些是他拍。李现作为偶像明星，生图能打大家并不意外；大家更意外的是贾玲居然也无惧镜头，表现得如此自信大方。李现笑得很开心看到贾玲在米兰时装周上如此游刃有余，网友也是感慨万千，直言以前没想过贾玲会去参加时装周这种活动。事实也证明，贾玲已经成功转型，她不再是那个要在各大综艺中讨好观众的胖女孩，瘦身成功的她挑战自我成功，已经成为自己人生中的大女主。贾玲在整理妆容最后，祝福贾玲此次米兰时装周一切顺利，好好享受这趟异国时尚之旅。

（原标题：深圳日本人学校被刺学生不幸去世，警方通报称嫌犯为单人作案已依法刑拘）

9月18日，深圳日本人学校的一名学生在上学途中被歹徒持刀伤害，最终抢救无效于19日凌晨去世。记者从深圳警方获悉，经调查，该案属偶发个案，犯罪嫌疑人钟某对持刀伤害学生行为供认不讳，已被依法刑拘，案件正在进一步侦办中。图为深圳日本人学校9月18日上午7时55分，深圳日本人学校一名10岁学生在与家人步行上学途中，遭遇犯罪嫌疑人钟某持刀行凶。事发后，深圳公安机关迅速到场处置，钟某被当场抓获，受伤学生被立即送往附近医院救治。据深圳市卫健委介绍，市急救中心120接报后，按照就近原则第一时间调派深圳市前海蛇口自贸区人民医院救护车前往现场救治，伤者于8时15分送达医院。有关方面迅速组建医疗救治组，组织深圳市医疗专家会诊急救，同时协调省卫健委调派省医疗专家参与救治。“救护车8时05分抵达现场，医疗人员立即采取多项急救措施抢救，恢复心跳后送手术室。”医疗救治组组长、深圳市儿童医院院长麻晓鹏介绍，“多名专家持续全力抢救，然而，伤者因伤势过重于19日凌晨1时36分宣告不治。”麻晓鹏透露，在深圳市卫健委协调下，深圳市人民医院、深圳市儿童医院、香港大学深圳医院、深圳市南山区人民医院以及广州市妇女儿童医疗中心的多学科专家到深圳市前海蛇口自贸区医院支援抢救。“救治过程中，专家组与伤者家属保持密切联系，第一时间告知伤者最新情况以及急救措施，获得家属配合与认可。”记者从深圳市公安局了解到，案发后，犯罪嫌疑人钟某被当场抓获。经审查，钟某，男，44岁，汉族，无固定职业，2015年因涉嫌破坏公用电信设施被东莞警方取保候审，2019年因涉嫌虚构事实扰乱公共秩序被深圳警方行政拘留。钟某对持刀伤害该学生的行为供认不讳。经调查，该案属偶发个案，钟某为单人作案。钟某已于9月18日案发当日被公安机关依法采取刑事拘留强制措施。目前，案件正在进一步侦办中。（深圳特区报）

8月15日，镇平县人民法院公开开庭审理了此案据检方指控，以付文月为第一被告人的16名被告人，在经营玉料过程中，采用围堵、拦截、辱骂、威胁等软暴力手段，先后多次实施强迫交易、寻衅滋事等违法犯罪，在玉石行业内形成了一定的影响，逐步形成了恶势力犯罪团伙。庭审中，付文月及其辩护人认为，其没有动机和行为纠集所谓恶势力犯罪团伙成员，不是恶势力犯罪团伙，本案案涉行为均系经济纠纷，不构成强迫交易罪和寻衅滋事罪。针对此案，镇平县人民法院工作人员对红星新闻记者表示：“这起案件是公开开庭审理，案件正在按法定程序推进办理。”16人因玉石买卖纠纷被抓被控涉嫌强迫交易罪和寻衅滋事罪镇平县地处河南省西南部，是全国最大的玉雕加工、销售集散地，被誉为“中国玉雕之乡”。据中国新闻网报道，镇平县玉雕加工遍布全县16个乡镇100多个行政村，实现年产值400亿元，年销售额500亿元。户籍人口110万人中，从事玉雕相关产业的有40万人。付文月女儿此前的微博举报中提到，本案中16名被告人因玉石买卖引发的纠纷被抓。该微博称，“杨某利用管理众多合伙人1亿多资金的便利，涉嫌侵占巨额合伙财产。众多合伙人被迫联合维权，阻止杨某继续偷运销售大家合伙购买的玉石原料……”。根据庭审中镇平县检察院的指控，1973年出生的付文月，因涉嫌寻衅滋事罪于2023年6月6日被镇平县公安局刑事拘留，同年7月5日经镇平县检察院批准逮捕。此后，陆续有15名被告人被抓捕。检方指控还提到，以付文月为第一被告人的16名被告人涉嫌强迫交易罪和寻衅滋事罪两项罪名，涉及5起犯罪事实，其中涉嫌强迫交易罪的第二起犯罪事实并未指控付文月。值得注意的是，检方最初的起诉书中，曾指控了6起犯罪事实，今年7月，本次开庭之前，检方曾经变更起诉，对付文月等人涉嫌强迫交易罪的第一起犯罪事实即2008年一起韩料原石交易不再指控为犯罪。除了指控上述罪名和事实外，检方还指控了付文月等人的5起违法行为。比如2022年6月29日，被告人付文月以帮助南阳市中级人民法院强制清场为借口，纠集付某某等数十人，驾驶20余辆小客车对镇平县某物流园的大门进行围堵，阻拦人员、车辆进出，并辱骂、威胁院内商户，导致群众在抖音上转发现场视频，引起多人围观，并引发部分商户信访，造成了不良的社会影响。检方认为，被告人付文月等经常纠集在一起，以暴力、威胁手段,在镇平县和玉石行业内多次实施违法犯罪活动，为非作恶，欺压百姓，扰乱经济社会秩序，造成较为恶劣的社会影响，应当认定为恶势力犯罪团伙，其中，付文月为纠集者，其他人为积极参与者或者一般参与者。付文月女儿实名举报视频截图控辩焦点：是经济纠纷还是寻衅滋事？庭审中，关于涉嫌强迫交易罪的事实，检方指控，2013年秋，被告人付文月与被害人尚某某约定，双方共同出资900万元购买韩料原石，由尚某某牵头组织该笔生意，尚某某将原石运至南阳市红太阳加油站时，付文月带领付某某等多人到场，要求尚某某退出股份，遭到尚某某拒绝。尚某某随后遭到掌掴、拳打、辱骂、威胁，被强迫退出该次经营活动。后付文月将该批原石拉走后售卖，仅退还尚某某入股的400万元本金及2万元开支费用。对此，付文月及辩护人认为，付文月与尚某某之间仅存在售卖方式的纠纷，未强制尚某某退股，在玉石变卖后也及时给尚某某结算利润。付文月当庭陈述，尚某某要将合伙经营的玉石私下卖了，对方出价款是1000万元，而且是赊账，所以他不同意，赶到红太阳加油站阻止尚某某私下售卖。因此，付文月不构成强迫交易罪。在检方指控中，付文月与杨某之间发生矛盾继而引发的寻衅滋事罪相关事实是这起案件案发的原因，是控辩双方辩论的焦点。根据检方指控，2023年3月至6月，被告人付文月以其与杨某有经济纠纷为由，纠集被告人付某某等人在镇平县玉都街道办事处某玉业公司仓库门口，采用24小时轮班值守的方式，对该仓库进出的车辆、货物实施围堵、拦截。在此期间，镇平县公安局玉都派出所数十次出警批评、制止付文月等人的拦截行为，并联合四里庄村委、玉都街道办多次对双方进行调解，付文月等人继续实施围堵、拦截行为，持续时间长达90余日，严重影响某玉业公司及杨某等人的生产、经营，严重影响赵某某等大货车司机及杨某等的工作、生活，扰乱镇平县玉都街道四里庄村居民的生活秩序，破坏了004乡道的交通秩序，造成恶劣的社会影响。检方指控还提到，2023年3月31日凌晨，杨某从某玉业公司仓库发出6挂车原石，车队行至遮山加油站处时，被告人苏某某等人受付文月指使，用车辆强行将上述6辆挂车堵截在遮山加油站。后付文月指使付某某等人继续采用24小时轮班值守的方式，对该6辆挂车进行围堵、拦截，持续时间长达60余日。其间遮山派出所多次出警批评制止，并联合柳泉铺法庭等机构多次对双方进行调解，但付文月等人拒不放行，继续实施拦截、围堵行为，严重影响遮山加油站的安全生产、经营，严重影响杨某及赵某某等挂车司机的工作、生活。经物价鉴定，杨某等人及其仓库、货物、大车司机等被付文月等人围堵、拦截期间的经济损失为981871元。对于检方的指控，付文月及其辩护人认为，杨某和付文月一方之间仅仅是经济纠纷，在矛盾激化过程中杨某负有主要责任。基于玉石交易的特点，双方现金入股、不签订纸质合同，而且玉石价格悬殊，一旦脱离视线就容易被调包，所以付文月一方才采取看护的办法。河南省镇平县人民检察院起诉书部分内容截图付文月及其辩护人认为，在杨某2023年4月5日出具的撤案申请书中，杨某也承认是他与付文月等合伙人集资购买玉石出现误会，这意味着他还是承认付文月是合伙人。而根据本案中的股东苏某某、李某某、朱某某的笔录以及股东5月9日的声明，可看出半数左右股东都对杨某不公开账目和不及时分红不满，才挑起本案的纠纷。在玉石从揭阳回运过程中，根据相关笔录和当庭陈述，是杨某要将玉石运往一个其他股东不知情的新仓库，这将严重损害其他股东利益。在案涉仓库达成调解后，根据本案部分被告人的讲述，本来案涉车辆要开往郑州分配玉石，但杨某要去往南阳或者是围堵案涉车辆不准开往郑州。在遮山派出所一共有四次工作追记，可显示，是杨某一方不断在激化矛盾，杨某无视股东们要求公开账本和及时分红的合法诉求，在官方介入提出将玉石存放于第三方仓库，并已接洽第三方仓库老板的情况下，杨某方仍然否定这一方案。因此，付文月不构成寻衅滋事罪。被举报人：因举报人父亲围堵已亏损上亿案件审理过程中，对于检方认为付文月等人构成恶势力团伙的指控，付文月及辩护人则认为，付文月没有动机和行为纠集所谓团伙成员，所谓恶势力团伙成员，其中仅有一人具有治安处罚的前科，其他人无违法犯罪前科，本案案涉纠纷也是与杨某之间的经济纠纷，不应认定恶势力团伙。付文月家属对红星新闻记者表示，这次案件的形成，是由于杨某长达2年6个月的不公开账目，不退本金、不分配利润，且杨某借用管理团队资金便利，从中挪用资金并占为己有造成的，这是小股东们自发组织维护自己权益的私力救济行为。针对此案，镇平县法院工作人员在接受红星新闻记者采访时表示：“这起案件是公开开庭审理，案件正在按法定程序推进办理。”镇平县检察院表示需要请示后回复，截至发稿时记者未收到回复。今年3月，付文月女儿在微博实名举报，发微博称“商人杨某利用管理众多合伙人1亿多资金的便利，涉嫌侵占巨额合伙财产。众多合伙人被迫联合维权，阻止杨某继续偷运销售大家合伙购买的玉石原料”“杨某向镇平县公安局诬告陷害，以刑事手段插手经济纠纷，以寻衅滋事等罪名，把我父亲在内的16个合伙人抓捕关押……这个错误的冤案，帮助杨某侵占合伙人约3亿元的巨额财产……”对于这起事件，杨某在接受红星新闻记者采访时表示，和举报人父亲付文月等人没有合作关系。“多年前和付文月曾经合作过一次，但是钱拖了很久才给我，此后便再没和付文月打过交道。”杨某说，是自己手底下一个人在这儿有股份，付文月是看他们这批玉料赚钱了，找这个人要股份，而这个人不给他，从而引发了后续的纠纷。“因为付文月的围堵，我亏损了一两亿元，倾家荡产。虽然付文月那边不断在喊冤，但是这件事在我们业内都知道，包括后来司法介入，事实就是事实。”红星新闻记者 祁彪编辑潘莉 责编 李彬彬

莫斯科以西400公里升起一朵巨大的蘑菇云，夜空被照亮如同白昼，据传是俄军的一处军火库发生了爆炸，3万吨弹药一直炸到天明，俄方这次损失惨重。近日，来自乌克兰的消息让人们的目光再一次聚焦到了俄乌冲突，据外媒报道，乌克兰的特种作战力量联合多方，对俄罗斯特维尔州托罗佩茨镇的一处大型军火库发动了致命的无人机袭击。这一袭击不仅造成了巨大的破坏，还可能对俄军在乌克兰的行动计划造成不可忽视的影响。【现场火光冲天】《乌克兰真理报》援引乌国家安全局消息人士称，这次袭击使用了无人机，并导致储存约3万吨各类弹药，包括“伊斯坎德尔”和“圆点-U”导弹、航空制导炸弹等关键武器的俄军火库爆炸起火，火势蔓延约6平方公里。根据现场视频来看，只听巨大的轰鸣声响起，当地的地震监测站的传感器记录到了一次小型地震，火焰与烟雾立刻蹿升到了数公里高空，仿佛一个蘑菇云笼罩在镇上。尽管俄方对此低调处理，但社交媒体上流传的视频和图片证据确凿，此次袭击甚至迫使附近城镇的居民紧急疏散。【乌军无人机技术又有突破】值得注意的是，此次袭击的地点距离乌克兰边界将近500公里，与莫斯科的距离则仅仅是400公里左右。这个距离对于一架无人机来说绝非易事，乌克兰显然在无人机打击技术上取得了突破性的进展，能够远距离精准锁定并摧毁如此重要的军事目标，让俄军防不胜防。而这背后的战术则更耐人寻味，以往乌克兰的突袭目标常常是炼油厂等设施，虽然也会造成经济损失，但远不如这次直接打击军火库带来的战略影响深远。据外媒报道，这次袭击由乌克兰安全局、国防情报局和特种作战部队联合实施，可以说是集中了乌克兰全部尖端作战力量。从策略角度来看，这种打击不仅是对俄军现有资源的削弱，更是对俄方心理上的震慑，俄罗斯国防部虽然声称54架乌克兰无人机全部被摧毁，但当地官员则承认，确实发生了火灾，且火灾是由无人机残骸引发的，侧面证实了此次袭击确有其事。有人说战争是一场没有赢家的游戏，尤其是在当前这个武器不断升级、战斗形式不断变化的时代。【俄乌冲突依旧看不到终止的希望】乌克兰的这一击显然让俄军措手不及，但这并不意味着俄方不会做出反应，俄军在乌克兰东部的推进仍在持续，尽管特维尔州的军火库遇袭，但这并未停止其行动。对于乌克兰来说，这次成功的袭击无疑为其提振了士气，但战争的残酷和未知的不确定性依然存在，接下来，双方会如何在战略和战术上进行调整，如何应对不断升级的冲突，都尚未可知。面对如此复杂和动态的局势，希望各方能够更加谨慎地处理每一个环节，避免情况进一步恶化，毕竟，战争的最终目的应是和平，而非毁灭。 在生命的最后五个月，阿雅的母亲转院了7次。2023年1月，一次感冒后，原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下，感到胸闷气短、呼吸困难，阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后，尽管母亲还无法脱离呼吸机，医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后，阿雅的母亲辗转于一个又一个医院，每次住院15天左右，就被要求出院。起初，为了母亲能继续住院，阿雅也争取过，但主治医生说得很直白：“医保报销有规定，我也没办法。如果超支了，哪怕是院长都结不了账，您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后，阿雅了解到，医生说的医保报销政策指的是，近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来，医院衡量病人，不只有医疗指标，还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月，因频繁咳嗽，阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说，这是一种无法被治愈的慢性疾病，被称作“不是癌症的癌症”，“我妈当时肺功能还剩30%，没有特效药，说白了就是拖时间。”2023年1月，阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院，血氧饱和度低到了80%以下，正常人是95%以上，我还在傻傻排队呢，急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救，5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天，医生找到阿雅，告诉她病人目前病情稳定，可以出院了。医生的理由是医院病人多，容易交叉感染。回家不到一个月，母亲病情再次恶化，“喘不上气，憋得慌”，血氧又掉到了70%，阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次，阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那，他们就要做气管切开手术送ICU，之后家属就见不着病人了，对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲，但同样不允许长期住院。15天后，医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时，阿雅母亲已无法自主呼吸，一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事，最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素，阿雅母亲的骨头已异常脆弱，“打个喷嚏就可能骨折，每次抬她都得小心翼翼，救护车路上一颠簸，我就紧张。”每次转院，阿雅都被要求签署免责声明，“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转，“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%，这么严重的病人为什么非让人转出来？”可是没办法，这次的主治医生跟阿雅关系不错，她说得很直白：“医保报销有规定，您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说，这已经是“惯例”：“单次住院不能住太久，你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年，她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血，疼痛难忍。可每次送外公去医院，医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院，最多将外公安置在急诊病房，做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接：“如果我们每个月都收同一个病人入院，又不做大的治疗，医保查到肯定会问责，整个科室都会受罚。”医保改了啥？医生们提到的医保政策，正是近年来大规模推广的DRG（疾病诊断相关分组付费）/DIP（按病种分值付费）医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国，后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来，国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革，要求2024年底，医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌，长期从事医疗保障政策研究，现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员，DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍，过去医保和医疗机构结算时，是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗，医保就报多少，项目越多，医院收入越高。尽管医生看病比较自由，但也容易造成过度医疗，浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲，把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者，划分成一个病组（种），再制订一个相对固定的病种支付标准，类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组（种）里，患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分，就是医保基金支付给医院的报销额度。比如，医生给患者诊断为阑尾炎，采取手术切除治疗，假设对应的病种支付标准是5000元，5000元减去应患者个人负担的1500元，医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元，则结余1000元归医院所有；但如果医院实际花了6000元，超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们，一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段，治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎，有些医院只花2000元，有些医院要花2万元，这就不合理，应该遵循一定的临床规范，减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的，是引导医生看病更规范、更精细，提高医保基金的使用效率，减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开，“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”，民众的担忧也越来越多，国家医保局多次出面回应。今年4月，医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到，对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院，群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生，她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露，他的科室主任就明确表示，“收起同情心、共情力，拒绝慢病和重病患者”，要求首诊医生在办理住院时，提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组，谁收的病人超支了，谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分，医生和主管护士也要承担部分，“整个科室的奖金，还有其他同事的职称评定都受影响。所以，谁收治了超标患者，就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍，因为治疗费用超标，他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月，每月绩效只有几百元，根本养不活自己。年轻医生被捶打多了，就不得不学会心硬。”多位医生表示，病人实际花销超过报销额度的情况并不少见，在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一，“老年人基础疾病多，一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭，需要综合治疗，而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作（比如手术）来决定的。很多老年病没有什么技术操作，报销额度很低，实际花销经常超标，只能医院承受亏损。”好在，她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上，不光医院对病床周转率、医疗花销有要求，如果患者住院时间长、费用高，医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师，据她介绍，如果病人住院超过30天，医保部门会反复核查病历、医嘱，要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题，因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说，病人肺部感染，需要做痰培养，但有些病人咳不出痰，查不出细菌。对危重病人，我们会根据经验使用高级抗生素，但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西，‘既然细菌阴性，为什么要用这个药？’”多重压力之下，“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察，医保改革之后，确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来，这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准，不是最高限额，实际花销是允许超过额度的。原则上，有超支，自然也会有结余，总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切，不允许超支，是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多，比如病案编码是不是准确，有没有纳入合并症，各地DRG分组是否有足够的区分度，住院临床诊疗方案是否最优；更重要的是，DRG/DIP的系统复杂而庞大，医院应该有专门的运营部门来做精细化管理，而不是让医生算账。如果还是粗放式管理，亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是，医保部门、卫健部门和医院，要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统，临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在，不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如，医生飞飞下诊断时会反复斟酌，“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元，肺部感染的DIP报销额度是4000元，更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元，那我们就会选后者，让医保回款更多，医院亏损更少。”又比如，与“劝超支病人转出院”相对的，医生夏夏透露，由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度，因此，为了不让下一年度的额度减少，对于花费少、想提前出院的病人，他们会马上劝住。不过从整体来看，医保改革已初有成效。今年6月，南京市医保局宣布，2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元，省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据，某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元；居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元，参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认，“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者，住院动个手术很快就能好，对于肿瘤晚期这类慢性疾病，更适合在康复中心、护理院住院，使用床日付费、项目付费等支付方式，但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”（应受访者要求，阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名）（央视）