主要观点

IDEA

首次超常规降息的核心影响在于为美国经济衰退和美股熊市调整悬挂了一把达摩克里斯之剑，更像是一种风险预言

首次超常规降息（一次性降息幅度超过25bp），意味着美联储观测到了某种可能使未来美国经济陷入衰退风险的重大事件，因此采取这种突破传统的操作来尽可能对冲减少对美国经济的负面影响。这种操作会带给市场强烈担忧，使得美股波动加大，最重要的是向上空间和向下风险不再对等具备性价比。

首次超常规降息并不能阻止美国经济衰退终将来临的结局，反而更像是一种预言。超常规降息顶多推迟美国经济衰退来临的时间，却无法阻止其到来。1988年以来，美联储完成了5轮降息周期，其中4轮出现了超常规降息的操作，尽管这4轮中首次超常规降息与美国经济实质性衰退来临存在较大时间差，但最终结果仍是无一例外地都以美国经济实质性衰退而收尾，也由此引发了美股熊市。

降息空间大或多次超常规降息同样不能阻止美国经济衰退的到来。在过去4轮出现超常规降息的周期中，如1989/6/6-1992/9/4期间基准利率由9.8125%降至3%、2001/1/3-2003/6/25期间由6.5%降至3%、2007/9/18-2008/12/16期间由5.25%降至0.25%，尽管降息空间很大，但美国经济衰退仍未避免。因此超常规降息是美股熊市的充分不必要条件。

首次超常规降息后，美股是否紧随进入熊市调整，取决于美国经济实质性衰退是否出现

若首次超常规降息并非应对黑天鹅冲击且美国经济没有出现实质性衰退，则美股并不会立刻进入调整。如1989/10/19日首次超常规降息后，美国经济出现了长达9个月的改善修复，同期美股也延续顶部震荡上行。直到1990年7月衰退来临确认（ISMPMI较上月大幅回落2.6个百分点至46.6%），美股才进入熊市。

若首次超常规降息时，美国经济已经出现实质性衰退，则此举将加剧市场对衰退的确认和恐慌，从而导致美股立即确认进入熊市。如2001/1/3日首次超常规降息，同时ISMPMI荣枯线下大幅回落确认实质性衰退来临（2000年12月大幅回落4.6个百分点至43.9%），美股进入熊市。

若首次超常规降息时，美国经济并没有出现实质性衰退，但存在可能引发未来衰退风险的重大事件，美股呈现磨顶或顶部震荡缓慢下滑态势。当这种重大事件最终导致美国经济实质性衰退来临时，美股则将确认进入快速熊市调整。如2007/9/18日首次超常规降息后，一方面美国经济存在很强的韧性，另一方面市场对次贷危机和金融风险的担忧越发剧烈，最终市场在“衰退担忧+经济韧性”的环境下进行了长时间磨顶或震荡缓慢下滑。直到2008年9月实质性衰退来临（ISMPMI大幅回落4.4个百分点至44.8%），美股进入衰退熊市快速下跌。

若首次超常规降息时，美国经济并没有出现实质性衰退，但存在明确会引发衰退的重大事件，美股也将进入熊市快速调整。如2020/3/3日首次超常规降息是为了应对新冠疫情的黑天鹅冲击，尽管此时尚未在经济层面观测到实质性衰退的现象，但市场对这种重大事件很快将引发衰退有明确和准确的预判，因此美股也会进入到快速熊市。

当前美股市场具备较强脆弱性，若发生ISMPMI大幅边际下滑，可能成为美国经济实质性衰退和美股熊市的导火索

　　2024/9/19日美联储以超常规降息开启本轮降息周期，同样给未来美国经济衰退和美股熊市的最终到来蒙上一层阴影。

当前美股市场并未因首次超常规降息的到来而步入熊市调整的核心原因在于美国经济仍然存在较强韧性，如2024年8月ISMPMI较上月回升0.4个百分点至47.2%。但这种韧性存在较强的脆弱性，当前美股的市场环境类似1989/10/19日首次超常规降息时。

若后续ISMPMI继续维持稳定或回升，美股有望延续顶部震荡上行态势，但波动将会有所加大且空间预计有限。

若后续出现ISMPMI大幅边际回落，尤其是回落到46%或45%以下，则可能预示着美国经济实质性衰退来临，而美股也将进入熊市调整。

风险提示

　　本轮美国经济衰退节奏演绎的复杂性和不确定性；复杂性市场归因框架偏差等。

目录

正文

　　9月19日，美联储议息会议启动新一轮降息周期，首次降息并以50bp开启。通常而言加息降息的常规性步伐为25bp，可如果当出现超过25bp步伐的非常规性操作时，意味着美联储观测到了非常规性的事件或现象，因此采用激进式的节奏进行负面效应的对冲。反馈到美股市场上，根据过去几次的案例，当美联储采取非常规性降息时，最终都是以美国经济衰退收尾，同时伴随着美股熊市调整。1988年以来，美联储完成了5轮次的降息周期，其中有4轮次中都出现了超常规降息，而这4轮次的最终结局都无一例外地出现了经济衰退和美股熊市。因此本篇报告从这4次的首次超常规降息着手，来复盘分析其对美国经济和美国熊市演绎节奏的影响。

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1989/10/19日首次超常规降息与美股熊市演绎节奏

　　在1989/6/6—1992/9/4日的降息周期中（9.8125%→3.0%），首次超常规降息发生在1989/10/19日，联邦基金基准利率从9.0625%调降31.25bp至8.5%。

首次超常规降息后，美股并没有立刻进入熊市下跌中，而是步入了为期9个月的顶部震荡上行阶段，直到1990年7月中旬美股才因经济衰退来临而迎来熊市。

　　（1）首次超常规降息后，为何并没有随即出现美国经济衰退和美股熊市？首次超常规降息发生在美国经济出现边际修复的月份，即1989年9月的ISMPMI（该数据通常在次月初公布）录得46%，较上月回升0.9个百分点，这部分对冲了超常规降息带来的经济衰退担忧程度。但尽管如此，超常规降息伴随的经济衰退担忧也仍然给美股造成过一段时间的较大波动。而随后的结果是美国经济并没有立即真正陷入衰退，反而迎来了较长一段时间的修复，体现为ISMPMI从降息前1989年9月的46%一路回升至1990年6月的49.2%，期间甚至曾一度站在荣枯线，而这段时间正好与美股的顶部震荡上行阶段相对应。

　　（2）为何1990年7月美股还是没有逃脱熊市的结局？尽管1989年9月到1990年6月美国经济进入过一段时间的弱修复，但经济衰退仍然还是出现了。1990年7月ISMPMI录得46.6%，较上月大幅回落2.6个百分点，并在之后的几个月中继续快速回落，美国经济衰退终是来临，而美股也相应地进入到熊市中。

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2001/1/3日首次超常规降息与美股熊市的演绎

　　在2001/1/3—2003/6/25日的降息周期中（6.5%→1.0%），以超常规降息的方式启动，联邦基金基准利率从6.5%调降50bp至6.0%。

本轮首次超常规降息基本伴随着美国经济衰退的确认，而美股也进入了长期的熊市。但需要注意和区别的是，本轮美股下跌并非从首次超常规降息开始，而是在此之前几个月已经顶部震荡下跌，只不过以超常规降息时间为界，前后演绎的逻辑并不同。

　　（1）2000年3月到2001年1月，美股震荡下跌主因在于大幅加息。一方面，1999年美联储加息3次，每次幅度25bp；进入2000年，分别于2/2、3/21、5/16日加息25bp、25bp、50bp，加息频率增加、幅度提升，是导致这期间美股调整的主要原因，尤其是以加息50bp的幅度收尾。另一方面，从这期间的美股表现来看，尽管纳指跌幅巨大-47.04%，但标普跌幅仅-11.77%，道指跌幅更是小幅下跌-1.57%，从美股的整体跌幅和结构性差异来看，这显然并不属于经济崩溃而带来的熊市，顶多只能算是纳指的结构性熊市，源于估值畸形。

　　（2）2001/1/3日首次超常规降息对美国经济的衰退起到了确认的效果，美股衰退熊市来临。在2000年11月之前尽管ISMPMI处于下行通道中，但边际回落以小幅度为主且基本维持在荣枯线之上，因此并未存在衰退的持续担忧和迹象，这也是美联储密集性加息的支撑。而2001年1月初公布2000年12月的ISMPMI录得43.9%，较上月边际大幅回落了4.6个百分点，美国经济衰退担忧加剧，而正好同时出现的超常规降息使得经济衰退被确认，随后ISMPMI继续回落，美股步入长期的经济衰退熊市。

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2007/9/18日首次超常规降息与美股熊市的演绎节奏

　　在2007/9/18—2008/12/16日的降息周期中（5.25%→0.25%），以超常规降息的方式启动，联邦基金基准利率从5.25%调降50bp至4.75%。

本轮首次超常规降息后，并没有立即出现美股的熊市回调，而是仍然延续了1个月左右的顶部上行或冲顶行情，直到10月中旬美股才启动长期的熊市调整。在本轮美股熊市行情中需要注意和区别的在于，尽管2007年10月中旬美股开始熊市回调，但在2008年9月前的调整逻辑是对美国经济衰退的担忧（在这种情况下，实质性衰退并未出现，只不过出现了可能引发未来衰退的一些事件或现象），因此这种情况下的调整带有震荡缓慢下行（期间也有反弹）的特征。而2008年9月后的调整逻辑是美国经济已经出现了实质性衰退，而其特征则是快速下跌。

　　（1）2007/9/18日首次超常规降息后，美股并没有出现调整，反而在随后约1个月时间里继续上涨。美联储在当时做出超常规降息动作，可能的原因在于，一是主要原因方面，美联储前瞻性地看到了可能对未来经济产生巨大冲击的事件或现象（后来证实是次贷危机以及衍生的金融风暴），但这个时候市场并未普遍关注重视；二是次要原因方面，ISMPMI出现了明显的边际回落，2007年8月ISMPMI录得50.9%，较上月边际回落了1.5个百分点。尽管美联储的超常规降息传达了对远期经济的担忧，但是一方面当时的市场并没有前瞻性的看到次贷危机和金融风暴的未来发生，更重要的是当时经济形势仍然较为韧性强势，ISMPMI尽管出现了较大边际回落，但仍在荣枯线以上并且随后的9、10月均出现了企稳，因此市场并不认为美国经济短期有衰退的风险。

　　（2）2007年10月中旬美股开始了回调，但在2008年9月之前，都在交易衰退的担忧，此时经济衰退还没有实质性到来。在这段期间里，市场越来越多的开始关注重视美国经济远期可能存在的风险，但这把达摩克里斯之剑掉落的时间却是未知的，并不能像新冠疫情那样容易预测，另一方面美国经济仍然维持着很强的韧性，ISMPMI呈小幅V型走势，最低时也仅缓慢回落到47.6%的位置，而随后更是重新一路回升至50%。因此在这种“经济衰退担忧+经济基本面韧性强势”的宏观环境下，美股迎来了较长一段时间的缓慢下跌，同时也伴随着较大的涨跌波动。

　　（3）2008年9月美国经济衰退实质性来临，美股步入交易衰退的熊市。市场对经济衰退的长期担忧终是成为现实，2008年9月ISMPMI录得44.8%，较上月大幅回落4.4个百分点，2008/10/8日美联储再次降息50bp确认经济衰退来临，10/29日继续降息50bp（非机制性），经济衰退给美股带来更大的恐慌，市场加速下跌。而在此之前，2007/10/31日到第二次超常规降息之前，6次降息，每次步伐均在25bp。美国经济衰退实质性来临，美股进入熊市调整的衰退逻辑主导阶段。

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2020/3/3日首次超常规降息与美股熊市的演绎

　　在2019/8/1—2020/3/16日的降息周期中（2.5%→0.25%），首次超常规降息发生在2020/3/3日，联邦基金基准利率从1.75%调降50bp至1.25%。

本轮首次超常规降息是为了应对黑天鹅事件即新冠疫情的突然冲击，在此之前尽管2019/8/1日降息周期已启动，并且相继在8月初、9月中、10月底三次降息，但这三次降息的步伐均是25bp的常规性降息。因此本次超常规降息也确认了美国经济因明确黑天鹅冲击而导致的快速衰退。并随后在2020/3/16日美联储召开临时FOMC（FOMC会议为机制性会议，通常间隔1.5个月召开一次，而3/16日的会议距离上一次不到半个月）宣布再次下调基准利率100bp，并启动量化宽松。

本轮首次超常规降息时间几乎与美股的本轮衰退熊市一致，或者略晚几天，主要是因为黑天鹅的冲击给美国经济形成了特别明确的快速衰退冲击和一致性预期。因此本轮美股熊市期间并没有出现ISMPMI在荣枯线下快速下滑，也正是因为如此。但在美股熊市后，也出现了ISMPMI的大幅回落，只不过这次美国经济的快速衰退有明确的冲击性事件，并不需要ISMPMI来进行确认。

风险提示

　　本轮美国经济衰退节奏演绎的复杂性和不确定性；复杂性市场归因框架偏差等。

程建宏（记者 赖雅岚）09月22日,极目新闻记者 李迎2024年1月，在持砖反杀砍人者4年后，郝某宇以涉嫌故意伤害罪被内蒙古阿尔山市检察院提起公诉。今年4月，阿尔山市人民法院做出一审判决，判处郝某宇有期徒刑十年。郝某宇不服提起上诉。8月中旬，内蒙古自治区兴安盟中级人民法院二审开庭审理此案，案件将择期宣判。一审法庭上，郝某宇回忆了案发时的经过：2020年8月17日晚，在小区昏暗的灯光下，郭某俊突然持菜刀连续砍向自己，直到同行好友王某笛上前制止，将菜刀抢下扔在路边。受伤后，他逃离现场，却在途中被郭某俊持砖攻击面部。郝某宇夺过砖头，反手抡向郭某俊。王某笛赶来时，发现二人正在厮打，他将郭某俊踹翻在地。案发前，郝某宇曾和郭某俊在电话中发生争执，随后，在内蒙古阿尔山市伊林小区门口，争执演变成一起持刀砍人的冲突。案发21天后，被抡砖反击的郭某俊因严重的颅脑损伤去世，而郝某宇和王某笛则因涉嫌故意伤害罪被警方拘留。最初，检察机关认定郝某宇的行为属于“防卫过当”，决定不对他提起公诉。但一年后，上级检察院撤销了这一决定，案件被重新审查起诉。今年4月，阿尔山市人民法院做出一审判决，认定郝、王二人的行为构成故意伤害罪，判处郝某宇有期徒刑十年，王某笛判处有期徒刑三年，缓刑四年。二被告同时提起上诉。郝某宇辩护人认为，郝某宇脸上的钝器伤证明二人在离开小区门口后，被害人对郝某宇的不法侵害仍在继续，郝某宇的行为应被认定为正当防卫。8月12日，内蒙古自治区兴安盟中级人民法院二审开庭审理此案，案件将择期宣判。男子被砍后持砖反击，砍人者身亡2020年8月17日晚，郝某宇和王某笛从饭店饮酒用餐后驾车离开。途中，郝某宇与被害人郭某俊在电话中发生争执，二人随后在阿尔山市伊林小区门口相遇。郝某宇称，下车时他看见一个黑影向自己扑来，距离自己有一两米的距离。黑暗中，他被郭某俊连砍4刀，头部和手部均有受伤，直至王某笛将郭某俊手中菜刀抢下，扔至路边草丛中。一审判决书载明，砍人后，郭某俊离开现场，从伊林小区东门南北道路向北跑去，而郝某宇和王某笛在伊林小区东门处短暂交流后，向郭某俊离开方向赶去。在伊林小区13号楼东侧路边，郝某宇与郭某俊发生争吵并厮打，王某笛驾车赶来，连踹郭某俊两脚致其倒地，郝某宇使用砖头击打郭某俊头部数下，直到郭某俊好友张某芳赶到现场制止。一审法院认为，郭某俊在向北跑的过程中，被告人郝某宇有充分时间有效避免后续事件的发生，但郝某宇仍朝郭某俊同方向赶往，并通过拉拽、言语刺激等方式与郭某俊进行撕扯，后在郭某俊被踹倒的情况下，郝某宇仍使用砖头多次击打郭某俊要害部位，这一行为具有故意伤害的主观故意。图为一审判决（图据受访者）但郝某宇辩称，自己向北跑并非为了追击郭某俊，而是为了前往附近的医院就医。地图显示，在伊林小区东北方向八百米处确有一家医院。向北不久后，郭某俊突然从他身后出现，持彩砖击打他面部左颧骨处，他将砖头夺过，反手抡向郭某俊。另据王某笛回忆，他开车追上郝某宇后，看见郭某俊“拿砖头抡郝某宇”，便上前踹了郭某俊两脚。被踹倒后，郝某宇用砖头打了郭某俊的头部。当晚，有两位证人目击到郝某宇用砖击打郭某俊的过程。事发时，居住在伊林小区16号楼的魏某某正在阳台吸烟，他看到两名陌生男子从南侧过来，二人发生争吵，期间一名男子一直重复“你都砍我三刀了，还砍不砍了”，3分钟左右以后，南边过来了一台轿车停在二人附近，司机下车后问其中一人“你认识他是谁吗，你凭什么打他啊”，被砍者跟司机说“他都砍我三刀了”后打了对面男子面部一拳，该男子还手，被砍的人和司机一同将其打倒在地，被砍的人不知道拿了什么东西往已经倒地的男子身上砸了四下，直到一名女子跑来制止。小区门口监控视频（图据受访者）另一证人则是赶来制止的张某芳，她是被害人郭某俊前女友。事发当天，郭某俊在她家中向她借钱，她因给孩子借书与身为当地教育局图书馆副馆长的郝某宇多次通话，郭某俊则在借钱后离开。后来，她听到外面有人喊她男朋友打架了，她走到伊林小区大门外，看到一个穿白色衣服的人在踢郭某俊，郝某宇也在用砖头打郭某俊，她赶紧上前制止。事后，她将郭某俊带回家中，凌晨发现郭某俊出现失禁、意识不清的症状，随即和郭的亲友一起将其送往医院。2020年9月7日，郭某俊死亡。经兴安盟公安司法鉴定中心鉴定，郭某俊系因重度颅脑损伤死亡，郝某宇头面部外伤损伤程度为轻伤二级。案发后，被告人郝某宇对被害人家属赔偿38.3万元并获得谅解。检方曾作不起诉决定，一年后撤销2021年，阿尔山检察院曾对被告郝某宇作不起诉处理。据《不起诉决定书》显示，阿尔山检察院认定，郝某宇的行为目的是为了使其人身免受被害人郭某俊正在进行的不法侵害，但其防卫行为明显超过必要限度，造成郭某俊死亡的后果。根据《中华人民共和国刑法》第二十条第二款的规定，应当减轻或者免除处罚。另外，鉴于郝某宇到案后能够如实供述自己的罪行，自愿认罪认罚，且本案被害人郭某俊有重大过错，郝某宇积极赔偿被害人近亲属并获得谅解。最终，检察机关决定对郝某宇不起诉。但在作出不起诉决定的一年后，2022年1月14日，上级检察机关兴安盟检察分院撤销了不起诉决定，案件被发回重审。2024年1月8日， 阿尔山市检察院对郝某宇、王某笛以故意伤害罪提起公诉。极目新闻记者对比公诉意见和不起诉决定书内容发现，检方对案件核心事实部分的指控发生了变化。《不起诉决定书》称，王某笛将郭某俊手中的菜刀抢下后，“郝某宇挣脱郭某俊后沿着伊林小区东门东侧马路向北跑去，郭某俊与王某笛在伊林小区东门处短暂交流后继续向北追赶郝某宇”，而这一事实与案发时监控不符，起诉书中对二人离开现场的顺序更正为，郭某俊先行离开向北跑去，郝某宇与王某笛在伊林小区东门处短暂交流后继续向北追赶。该案曾做不起诉处理（图源受访者）另外，关于郝某宇左侧颧骨骨折的相关事实，检方的认定也发生了改变。《不起诉决定书》中载明，郝某宇在向北跑的过程中被追赶其的郭某俊用彩砖打击其左侧颧骨部位，造成郝某宇左侧颧骨骨折，而一审法院对二人离开小区东门后的事实认定为郝某宇与郭某俊“发生争吵并厮打”，未提及郝某宇颧骨弓骨骨折的事实。辩护人认为，“郝某宇左侧颧弓骨骨折”为本案的关键点。郝某宇的辩护律师、北京才良律所律师朱孝顶认为，郝某宇脸上由于被砖头打击导致的骨折伤证明，郭某俊对郝某宇的不法侵害并未终止，因此，郝某宇持砖反击的行为应为正当防卫。“目击证人没有看见案件的全过程。他只看到了郝某宇击打郭某俊，但没看到郭某俊击打郝某宇，而郝某宇颧骨骨折是客观存在的事实，证明郭在证人没看到的情况下用砖击打了郝某宇。对于郝某宇来说，危及生命的不法侵害一直在持续。”朱孝顶说。阿尔山市公安局曾出具一份司法鉴定书显示，郝某某左侧颧弓骨折为钝器伤，砖块可以形成。当地警方出具的司法鉴定书（图源受访者）最终，一审法院判决，郝某宇犯故意伤害罪，判处有期徒刑十年；王某笛犯故意伤害罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年；王某笛赔偿郭某俊家属62284.27元。一审后，二被告同时提起上诉。郝某宇行为是否构成正当防卫，成为二审关键案发后，两个家庭的命运也发生了变化。郝某宇曾是阿尔山市一名小学教师，后成为阿尔山市教育局图书馆副馆长。郝某宇的妹妹郝建华称，哥哥至今也不清楚那晚郭某俊为何会持刀伤人。事发前，郝某宇和郭某俊“仅限于认识”，二人为数不多的交集是在2020年7月。当时，郝某宇朋友工程需要几个工人，郝某宇找到了郭某俊，郭某俊只干了几天就离开了，对方因此未支付报酬。事后，郭某俊和另一个朋友到郝某宇的住所讨要工资，二人一度发生争执，最终郝某宇自掏腰包将2400元的工资转给和郭某俊前来的朋友，请他代为转交郭某俊。郝建华告诉记者，郝某宇家庭条件不好，妻子没有收入，而他曾因给人做担保背负债务，只能在假期时做一些零工活维持生计。郭某俊去世后，为了解决矛盾，郝某宇同意赔偿郭某俊家人38.3万元，其中大部分补偿费是妹妹郝建华垫付的，双方达成和解并于2021年3月签订了刑事谅解书。郭某俊的哥哥郭某波告诉记者，郭某俊没有家庭，一个人生活，平时靠打工维持生计，他和郝某宇怎么认识的自己并不知情。案发后，郭家确实收到了郝某宇的赔偿款并和其签订了谅解书。郭某俊受伤后，曾先后在阿尔山人民医院、乌兰浩特兴安盟人民医院、吉林大学附属第一医院接受治疗。在吉林大学附属第一医院住院十几天后，因无法负担后续治疗费用，转回阿尔山人民医院。转院3天后，郭某俊死亡。“转院前，他（郭某俊）一直处于昏迷状态。ICU治疗费用一天一万多块，我们负担不起。”郭某波告诉极目新闻记者。目前，郭某俊家属仍在等待二审结果。曾代理过正当防卫案件的北京乾成律师事务所律师曾薪燚告诉记者，关于正当防卫，并不存在一个绝对客观的认定标准。两高一部《关于依法适用正当防卫制度的指导意见》明确规定，对于不法侵害是否已经开始或者结束，应当立足防卫人在防卫时所处情境，按照社会公众的一般认知，依法作出合乎情理的判断，不能苛求防卫人。“对于防卫人因为恐慌、紧张等心理，对不法侵害是否已经开始或者结束产生错误认识的，应当根据主客观相统一原则，依法作出妥当处理。”“作为被害者当时的认识也是很重要的，即他认为自己遭遇的是什么，会如何做。这是具有公众价值的问题，也即我们普通人在面对这种情况下应该如何选择。”曾薪燚说。（来源：极目新闻）

程建宏（记者 陈光心）09月22日,在生命的最后五个月，阿雅的母亲转院了7次。2023年1月，一次感冒后，原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下，感到胸闷气短、呼吸困难，阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后，尽管母亲还无法脱离呼吸机，医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后，阿雅的母亲辗转于一个又一个医院，每次住院15天左右，就被要求出院。起初，为了母亲能继续住院，阿雅也争取过，但主治医生说得很直白：“医保报销有规定，我也没办法。如果超支了，哪怕是院长都结不了账，您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后，阿雅了解到，医生说的医保报销政策指的是，近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来，医院衡量病人，不只有医疗指标，还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月，因频繁咳嗽，阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说，这是一种无法被治愈的慢性疾病，被称作“不是癌症的癌症”，“我妈当时肺功能还剩30%，没有特效药，说白了就是拖时间。”2023年1月，阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院，血氧饱和度低到了80%以下，正常人是95%以上，我还在傻傻排队呢，急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救，5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天，医生找到阿雅，告诉她病人目前病情稳定，可以出院了。医生的理由是医院病人多，容易交叉感染。回家不到一个月，母亲病情再次恶化，“喘不上气，憋得慌”，血氧又掉到了70%，阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次，阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那，他们就要做气管切开手术送ICU，之后家属就见不着病人了，对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲，但同样不允许长期住院。15天后，医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时，阿雅母亲已无法自主呼吸，一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事，最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素，阿雅母亲的骨头已异常脆弱，“打个喷嚏就可能骨折，每次抬她都得小心翼翼，救护车路上一颠簸，我就紧张。”每次转院，阿雅都被要求签署免责声明，“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转，“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%，这么严重的病人为什么非让人转出来？”可是没办法，这次的主治医生跟阿雅关系不错，她说得很直白：“医保报销有规定，您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说，这已经是“惯例”：“单次住院不能住太久，你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年，她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血，疼痛难忍。可每次送外公去医院，医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院，最多将外公安置在急诊病房，做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接：“如果我们每个月都收同一个病人入院，又不做大的治疗，医保查到肯定会问责，整个科室都会受罚。”医保改了啥？医生们提到的医保政策，正是近年来大规模推广的DRG（疾病诊断相关分组付费）/DIP（按病种分值付费）医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国，后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来，国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革，要求2024年底，医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌，长期从事医疗保障政策研究，现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员，DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍，过去医保和医疗机构结算时，是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗，医保就报多少，项目越多，医院收入越高。尽管医生看病比较自由，但也容易造成过度医疗，浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲，把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者，划分成一个病组（种），再制订一个相对固定的病种支付标准，类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组（种）里，患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分，就是医保基金支付给医院的报销额度。比如，医生给患者诊断为阑尾炎，采取手术切除治疗，假设对应的病种支付标准是5000元，5000元减去应患者个人负担的1500元，医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元，则结余1000元归医院所有；但如果医院实际花了6000元，超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们，一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段，治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎，有些医院只花2000元，有些医院要花2万元，这就不合理，应该遵循一定的临床规范，减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的，是引导医生看病更规范、更精细，提高医保基金的使用效率，减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开，“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”，民众的担忧也越来越多，国家医保局多次出面回应。今年4月，医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到，对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院，群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生，她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露，他的科室主任就明确表示，“收起同情心、共情力，拒绝慢病和重病患者”，要求首诊医生在办理住院时，提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组，谁收的病人超支了，谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分，医生和主管护士也要承担部分，“整个科室的奖金，还有其他同事的职称评定都受影响。所以，谁收治了超标患者，就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍，因为治疗费用超标，他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月，每月绩效只有几百元，根本养不活自己。年轻医生被捶打多了，就不得不学会心硬。”多位医生表示，病人实际花销超过报销额度的情况并不少见，在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一，“老年人基础疾病多，一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭，需要综合治疗，而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作（比如手术）来决定的。很多老年病没有什么技术操作，报销额度很低，实际花销经常超标，只能医院承受亏损。”好在，她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上，不光医院对病床周转率、医疗花销有要求，如果患者住院时间长、费用高，医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师，据她介绍，如果病人住院超过30天，医保部门会反复核查病历、医嘱，要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题，因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说，病人肺部感染，需要做痰培养，但有些病人咳不出痰，查不出细菌。对危重病人，我们会根据经验使用高级抗生素，但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西，‘既然细菌阴性，为什么要用这个药？’”多重压力之下，“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察，医保改革之后，确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来，这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准，不是最高限额，实际花销是允许超过额度的。原则上，有超支，自然也会有结余，总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切，不允许超支，是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多，比如病案编码是不是准确，有没有纳入合并症，各地DRG分组是否有足够的区分度，住院临床诊疗方案是否最优；更重要的是，DRG/DIP的系统复杂而庞大，医院应该有专门的运营部门来做精细化管理，而不是让医生算账。如果还是粗放式管理，亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是，医保部门、卫健部门和医院，要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统，临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在，不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如，医生飞飞下诊断时会反复斟酌，“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元，肺部感染的DIP报销额度是4000元，更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元，那我们就会选后者，让医保回款更多，医院亏损更少。”又比如，与“劝超支病人转出院”相对的，医生夏夏透露，由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度，因此，为了不让下一年度的额度减少，对于花费少、想提前出院的病人，他们会马上劝住。不过从整体来看，医保改革已初有成效。今年6月，南京市医保局宣布，2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元，省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据，某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元；居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元，参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认，“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者，住院动个手术很快就能好，对于肿瘤晚期这类慢性疾病，更适合在康复中心、护理院住院，使用床日付费、项目付费等支付方式，但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”（应受访者要求，阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名）（央视）

来源：环球网【环球网报道 见习记者 陈奕桐】据路透社、乌克兰《基辅独立报》报道，美国国务院发言人马修•米勒周二（17日）表示，美国国务卿安东尼•布林肯上周访问基辅期间听取了乌克兰总统泽连斯基的“胜利计划”相关简报。报道称，乌方该计划旨在敦促俄罗斯结束冲突。当地时间9月17日，美国国务卿安东尼·布林肯从美国前往埃及 图源：外媒报道称，17日早些时候，美国常驻联合国代表琳达•托马斯-格林菲尔德在一场新闻发布会上表示，美国官员已看过泽连斯基的“胜利计划”，并认为这是一项“可行的”计划。当地时间5月30日，美国常驻联合国代表琳达•托马斯-格林菲尔德在纽约一场活动上发表讲话 图源：外媒“我们认为他们提出了一个可行的战略和计划。”琳达•托马斯-格林菲尔德在新闻发布会上表示。路透社报道称，17日晚些时候，美国国务院发言人马修•米勒表示，布林肯认同琳达•托马斯-格林菲尔德对“胜利计划”的评估，但拒绝透露更多信息。“我认为我应该让泽连斯基总统来谈论细节，这最终是他的计划。”米勒称。据卡塔尔半岛电视台8月28日报道，乌克兰总统泽连斯基在一场新闻发布会上表示，他将在9月赴纽约参加联合国大会期间向美国总统拜登、民主党总统候选人哈里斯、共和党总统候选人特朗普提交一份“胜利计划”。他表示：“这个计划的主要目标是迫使俄罗斯结束战争，我非常希望结果对乌克兰是公平的。”另据乌克兰“RBC.UA”新闻网报道，泽连斯基当地时间9月16日在社交媒体X平台上发帖称，乌克兰战胜俄罗斯的“胜利计划”90%以上的内容已制定完成，并将于下周呈现给其西方盟友。对于乌方近来提出的“胜利计划”，俄方曾作回应。据俄新社8月28日报道，俄总统新闻秘书佩斯科夫当天表示，基辅有关“战胜俄罗斯”的计划不会阻止俄方继续实施特别军事行动。俄罗斯regnum新闻社报道称，俄联邦政府财政金融大学专家杰尼索夫表示，泽连斯基的立场意味着乌克兰军队要成功地对抗俄军在所有方向的进攻，并在库尔斯克方向继续推进。杰尼索夫称，泽连斯基的言论并不新鲜，他在“特别军事行动”的不同时期都已多次重复了这一点。在当前局势下，这番表态可以被视作“舆论游戏”。延伸阅读乌前总统顾问：美前副国务卿亲自爆料 泽连斯基或处境不妙综合俄新社、“今日俄罗斯”（RT）等9日报道，前美国国务院三号人物、副国务卿维多利亚·纽兰（Victoria Nuland）日前受访时间接承认，2022年俄乌代表团在土耳其伊斯坦布尔谈判期间的和平协议草案之所以破裂，是美西方等盟友从中破坏的后果。对于纽兰的这一“自曝”，当地时间9日，曾担任乌克兰前总统库奇马顾问的奥列格·索斯金（Oleg Soskin），在个人播客节目中分析称，纽兰主动披露伊斯坦布尔和谈破裂，可能意味着对于西方而言，泽连斯基现在宛如“退役飞行员”，对西方失去价值。“显然，英国军情六处和美国中情局已经开会做出共同决定，要以某种方式把泽连斯基打发走”，他声称。索斯金还特别强调，这番证词是纽兰本人所供，作为俄乌冲突的主要拱火人，以及2014年乌克兰“颜色革命”的幕后主要推手，她这么说是有重要价值的。他预言泽连斯基接下来的处境可能不太妙。图为乌前总统顾问奥列格·索金斯 视频截图纽兰的职业生涯长达三十多年。20世纪90年代，纽兰曾在美国驻俄使馆任职，后来出任过美国前副总统理查德·布鲁斯·切尼（Richard Bruce Cheney）的副国家安全顾问，还在奥巴马政府期间担任负责欧洲事务的助理国务卿。在拜登政府期间，纽兰担任负责政治事务的副国务卿。不过，纽兰更以她在俄罗斯问题上的强硬立场而闻名，被视作“美国外交反俄路线主要设计者”“对俄罗斯强硬政策的坚定拥护者”，她长期以来一直主张强力反制所谓俄罗斯“领土野心”和“政治影响力”。在2013年至2014年乌克兰爆发“颜色革命”时，纽兰正是幕后的主推手之一，不仅向乌克兰承诺提供数十亿美元的贷款担保项，还亲自上街为抗议者送饼干，为克里米亚危机和2022年俄乌冲突的爆发埋下隐患。俄乌冲突爆发一周年之际，特斯拉首席执行官马斯克发文指责纽兰煽动乌克兰危机升级，“没有人比纽兰更能拱火”。今年3月卸任后，纽兰仍在媒体等公开场合就俄乌局势指点江山。上述爆料内容正来自上周9月3日，她做客俄罗斯流亡记者齐加尔（Mikhail Zygar）节目时所透露的内容。齐加尔因涉嫌传播有关俄罗斯军方“虚假信息”，被判处8年半监禁，他在俄乌冲突爆发后已经逃离俄罗斯。根据视频内容，齐加尔询问纽兰，2022年春季，俄乌代表团在土耳其伊斯坦布尔举行的谈判，美国、英国等盟友是否在阻止乌克兰与俄罗斯签署和平协议中起到了作用。纽兰回答称，在伊斯坦布尔谈判期间，美国最初采取了不干涉的态度，只是在需要时向基辅提供“支持”。直到谈判到了后期阶段时，乌方才开始就事态进展向美国等盟友征求意见。她补充道，当时，“美国、英国和其他国家都清楚地认识到，普京提出的主要条件都隐藏在他们正在起草的这份文件的附件中。”纽兰声称，莫斯科提出的条件对基辅不利，这些条款将限制乌克兰的军事能力，但不会对俄军实施类似的限制。“因此，乌克兰国内和国外都开始质疑，这是否是一笔划算的交易。而就在那时，协议破裂了。”纽兰全程微笑地说道。纽兰接受采访 视频截图俄媒认为，纽兰的这一爆料，等于间接承认了泽连斯基受到美英等西方盟友的指示，破坏了伊斯坦布尔谈判。拥有德国和芬兰双重国籍的著名企业家、文件共享网站Megaupload和Mega的创始人金姆·多特康姆（Kim Dotcom）对此怒称纽兰是“大屠杀凶手”。他曾遭美国司法部指控，在12年法律诉讼后，将被引渡到美国。多特康姆在个人社交媒体X上写道：“大家看看这个恶魔的嘴脸，她还在对着乌克兰人民笑，她承认她破坏了与俄罗斯的和平协议，这个协议本可以阻止一百多万人死亡，并归还给乌克兰更多土地。”图为多特康姆的X账号截图俄罗斯总统普京上周在东方经济论坛期间曾指出，伊斯坦布尔和平协议未能达成的根本原因，在于“美国及部分欧洲国家的精英阶层意图对俄罗斯实施战略挫败”，并特别指出时任英国首相鲍里斯·约翰逊在这一过程中扮演了“破坏者”的角色。普京强调，乌克兰代表团团长当时签署了这份协议，说明当时乌克兰方面对达成的协议基本上是满意的。而之所以这份协议最终没有生效，是因为乌克兰当时收到了“不要这么做”的命令。他重申，与乌克兰的谈判大门并未完全关闭，他已经准备好与乌克兰再次进行谈判，“我们从未拒绝谈判，但谈判不是基于任何临时的、不切实际的要求，而是基于在伊斯坦布尔达成一致并实际签了字的那些文件。”不过，俄联邦安全会议秘书绍伊古10日表示，在将乌克兰武装力量赶出俄境内库尔斯克州之前，俄方不会同乌当局进行任何谈判。他还表示，乌方针对库尔斯克核电站实施的核恐怖活动是“最严重级别的恐怖主义行径”。