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　　零售药店纳入门诊统筹报销后，也给医保基金监管带来新的挑战。

　　“两票制”政策实施后，促进医药分离、处方外流和门诊统筹政策陆续出台，拓宽了患者在零售药店的支付方式的同时，也逐渐在改变了院外药品市场格局。

　　此时一心堂被医保局约谈，对行业意味着什么？

　　屡次违规使用医保基金

　　6月2日上午，国家医保局基金监管司发布了对一心堂药业集团股份有限公司（即“一心堂”）有关负责人进行约谈消息。

　　约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。

　　这并非一心堂首次陷入违规使用医保基金风波。

　　早在2018年，一心堂被媒体曝出涉嫌违规刷医保卡。报道称，海南省三亚市一心堂连锁药店出现医保卡被作为消费卡使用，可用于购买床单被罩、卫生纸等生活用品，且售价均高于超市，并开具药品发票，涉嫌套取医保资金。

　　彼时，一心堂进行了自查，并公布了调查结果，公司承认所属海南一心堂门店存在违规让顾客使用医保卡，支付个人医保允许支付范围以外的商品价款的现象，公司所属海南一 心堂医保支付管理上存在一定管理漏洞。

　　尽管彼时一心堂表态称将对下属所有医保药店进行全面自查，以杜绝类似事件的发生，但违规使用医保基金的行为继续在发生。

　　今年1月，四川省筠连县医疗保障事务中心对定点零售药店及定点诊所进行职工门诊共济基金使用监管专项检查工作时，发现部分定点零售药店及定点诊所存在违规违约行为。今年3月，该部门曝光了83例典型案例，就有6例跟一心堂相关门店违法违规使用医保基金案有关，违规的行为有超量开药、不合理用药等。

　　其中筠连县医疗保障事务中心对四川一心堂筠连筠州北路店从2023年1月1日至2023年12月31日期间的医保基金结算情况开展职工门诊共济基金使用监管专项检查。检查组通过数据抽查与现场核查发现，该药店存在超量开药、不合理用药等违规违约行为，涉及违法违规使用医保基金，涉及违法违规使用医保基金1962.33元。

　　今年4月，温州市医疗保障局曝光的典型案件中，一心堂旗下门店又卷入其中。据显示，永嘉县医保局工作人员发现章某一笔异地刷卡记录异常，进行调查发现，章某在2023年8月通过网上的医保套现广告，将自己的电子医保凭证交给他人在云南省昆明市一心堂昆明吴井路连锁一店冒名使用，后续得到对方一定比例的现金返还。

　　监管新难题

　　这几年，各大连锁药店都在跑马圈地，通过开设门店或者并购等方式增加门店数量。目前A股前四大连锁药店，皆已进入万店时代。

　　截至2023年12月31日，一心堂及其全资子公司共拥有直营连锁门店突破万家，达到1.03万家。

　　随着医改政策的不断深化及调整，医药分家加快，零售药店在药品终端销售中的地位持续在提升。根据中国药店数据，2023年，全国医药零售市场规模达到5160亿元，零售药店占全终端销售额的比例由2019年的23.71%上升至26.68%。

　　近年来，政策层面持续在推动处方药外流，其中备受市场关注的医保改革和定点药房纳入门诊统筹管理，这对医药零售行业影响深远。

　　医保账户改革前，参保人个人缴纳医保的全部以及单位缴费的部分被划入医保个人账户，医院门诊就医或药店购药的花费只能由个人账户支付。改革后，参保人单位缴费的部分被划入统筹医保基金，同时统筹医保基金的报销范围扩大，囊括了门诊报销、住院报销和药店购药报销。医保账户改革实质是就医保障模式的转变，医保基金“按人分配”模式已转向“按病分配”模式。

　　国家医保局2023年2月15日发布了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务、完善定点药店门诊统筹支付政策、明确定点零售药店纳入门诊统筹的配套政策，代表零售药店在国家医药健康保障体系中的作用和地位明显提升，也是对处方流转、医药分业实质性的推动。

　　对于零售药店而言，获得统筹定点药房的资格，将在医保个人账户的基础上新增医保统筹资金的支付方，更能因医院处方外流获取大量客流。

　　国家医保局数据显示，截至2023年8月底，全国定点零售药店达48.4万家，其中有14.14万家定点零售药店开通了门诊统筹报销服务。

　　虽然截至2023年8月底，全国定点零售药店门诊统筹结算医保基金仅有69.36亿元，但正给医保基金监管带来新的挑战。

　　国家医保局回应了这次约谈一心堂的原因。国家医保局表示，近些年，国家建立完善医保谈判药品“双通道”管理机制、将定点零售药店纳入门诊统筹、加快推进跨省异地就医直接结算等，越来越多的参保人可以在家门口的零售药店刷医保码（社保卡）购药，群众的获得感、幸福感和安全感进一步提升。但随着各项医保惠民政策的广泛推进，医保基金监管也面临一些新情况新问题，一些定点零售药店出现虚假开药、串换药品、超量开药等违法违规使用医保基金问题，虽然各级医保部门及时查处了一些不法行为，但更迫切的是需要进一步压实定点零售药店的自我管理主体责任。

　　国家医保局方面亦指出，从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在以下几种情形：第一类是虚假开药；第二类是串换药品；第三类是超量开药；第四类是为其他药店代为进行医保结算；第五类是管理问题。

　　湖南药品流通行业协会原秘书长黄修祥接受第一财经记者采访时表示，过去如果个人账户中的资金没有用完，是可以在账户中累积的。现如今，门诊统筹账户的资金结余，是不累计、不划转的。门诊统筹账户的资金结余，让一部分人出于“不用白不用”的心态违规使用医保基金，这就造成了一部分人在门诊统筹报销额度没有用完的情况下，要突击式地在定点零售药店使用完，而药店和店员趋于业绩压力和逐利性，一起完成了对医保基金的违法违规使用。

　　“所以能不能让门诊统筹账户的钱也可以累积，将每年使用的报销额度扣除之后，按比例进行结余，建立自我激励和约束机制，是我们的一个建议。”黄修祥表示。

　　中康科技副总裁李俊国对第一财经记者表示，一心堂被约谈，可以理解为是医保监管对药店越来越重视的一种信号传递，在新的医保监管形势下，尤其是大数据监管的手段下，零售药店的医保刷卡管理，必须要提升合规经营意识，强化信息化管理能力。

责任编辑：许艾伦