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雷电将军狂飙视频|「あらcときどき貸してあげるわよ」と直子が笑って言った。

2024-09-21 17:39:41
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这一周,热点城市轮番上演土地出让大戏,但整体表现依旧冷热不均。9月20日,杭州、成都、广州等城市均有地块成交,其中杭州3宗宅地出让,1宗底价成交、2宗溢价成交;成都成交的1宗地块溢价率高达42.19%;而广州1宗地块以底价成交。

房地产市场趋势未有明显变化,土地出让市场依旧冷热不均,不同区域、不同地块之间差异较大。在业内人士看来,核心区域或发展潜力较大的区域往往受到房企的青睐。位置优越、配套设施完善、开发潜力大的优质地块往往成为房企竞相争夺的对象。这些地块在拍卖过程中往往能够吸引众多房企参与竞拍,最终成交价格往往远高于起拍 价。相反,一些非核心地块则面临较低的竞拍热度。

杭州3宗涉宅地块出让,溢价率分化明显

9月20日,杭州迎来3宗涉宅用地出让,总出让面积146315平方米,挂牌起始总价约42.9亿元。从成交结果来看,1宗底价成交、2宗溢价成交,共收金45.2亿元。

具体而言,万科携手杭州地铁集团以14.51亿元获取位于西湖区双桥单元的地块,成交楼面价9660元/平方米;绿城集团以总价14.06亿元、溢价率16.58%拿下信息港中学西侧地块;建杭置业则以1.84%的溢价率、约16.64亿元的总价将良渚东单元地块纳入囊中。

杭州此次土地出让热度,相比8月底那场,有所回落。

8月29日,杭州出让4宗纯住宅用地,挂牌总起始价约为45亿元,最终揽金57.3亿元,成交楼面价32275元/平方米,平均溢价率27.3%。

中指研究院华东大区常务副总高院生表示,此次良渚地块以1.8%溢价摘得,一方面是企业对当前市场信心不足的表现,另一方面或考虑到竞争压力,紧邻的北部新城板块仍有听翠轩、星缦和润等项目在售,不排除有降价竞争的情况。

而双桥单元XH020203-03地块,在报名环节,仅万科一家报名,可见热度一般。据了解,该地块为综合地块,住宅占比70%。今年1月份,一路之隔的另一宗地块,绿城以总价约8.3亿元竞得,溢价率13.73%,楼面价11570元/平方米。

成交溢价率较高的是信息港中学西侧地块。据中指研究院分析,该地块所处萧山开发区板块处于发展阶段,现状投资价值较高,规划利好较多。交通便利,邻近地铁7号线,多条公交线路环绕,且距离明星路地铁站仅0.7公里。周边生活氛围浓厚,教育、商业、医疗配套完善。

成都土地市场“激战”,贝壳溢价42%抢地

同一日,成都土地市场发生“激战”。

中指研究院四川分院分析称,24亩地块为金融城三期区域调规后第二宗住宅用地拍卖,也是金融城三期在成都取消“双限地”后拍卖的第一宗住宅用地。金融城三期第一宗为去年6月成交的“双限地”29亩,由华润置地以楼面价20700元/平方米,清水房限价36000元/平方米成交。今年上半年以“金融城·锦宸府”入市,套均总价超千万,两次开盘都迅疾售罄。此次24亩地块的高价成交,也充分体现了金融城三期板块在当前成都市场下的高热度和高市场认可度。

不过,中指研究院四川分院也指出,“本次土拍地块具备足够稀缺性,以高溢价成交在业内属于正常认知,从成都整体土地市场来看,目前仍属于低位盘整期,非核心地块的土地预计仍将保持较低热度。”

贝好家是贝壳旗下公司,于2023年成立,是贝壳旗下经纪、家装、惠居、贝好家四条事业之一。

这也是贝好家第二次拿地。今年6月份,贝好家首次亮相广州土地出让市场,并参与了竞拍,但是并未拿到地。

今年7月30日,贝好家拿下西安未央区两宗商住用地,总成交价约为1.34亿元。彼时,贝壳回应称,项目是贝好家在“1+2”模式下的一个多方合作项目,根据合作方需求,贝好家提供了基于大数据支撑的C2M(即从消费者到生产者)产品定位方案,以及资金、营销服务,并非自主开发项目。

此次成都拿地,贝好家则是首次操盘。拿地后,贝壳方面回应称,根据地块属性,本项目初步定位是高端产品,预计全流程由贝好家团队自主操盘,从拿地、定位、设计、营销等各环节都将充分体现贝好家的C2M理念。

广州地市持续“低温”,本周3宗地均低价成交

9月20日这天,广州也出让了一宗涉宅地块,招商蛇口以底价10.18亿元竞得南沙区横沥岛凤凰大道西侧、横沥中路北侧地块,地块土地面积地上31180平方米,地下33840平方米,容积率2.5,计容总建筑面积77950平方米。

值得关注的是,本周广州共出让3宗住宅用地,均底价成交。

据广州公共资源交易中心官网显示,9月18日,花都区凤凰南路以西、永利路以南CA1210030地块竞价结束,由广州市亿之城供应链管理有限公司竞得,成交价为底价约4.3亿元。

9月19日,广州海珠区AH050314地块成功出让,由越秀集团旗下的广州越秀金融城发展有限公司以底价竞得,成交总价约35.6亿元,成交楼面价3.4万元/平方米。

中指研究院华南分院研究总监杨永俊表示,本周广州共成交3宗住宅用地,总成交建筑面积约24.4万平方米,均为底价成交,总出让金额50.1亿元。广州土地市场热度仍然偏低,主要原因在于地块所在区域整体库存压力较大、去化缓慢或出让条件相对严格。截至9月20日,广州年内共成交宅地13宗,总成交建筑面积约158.4万平方米,仅为2023年同期的37%,总土地出让金217.9亿元,约为2023年同期的28%。

不过,广州供地节奏有所加速,部分优质地块即将出让。根据中指研究院数据,9月下旬,广州还有多宗地块出让,包括9月24日海珠区琶洲南区3宗地块、9月29日天河区临江大道北侧地块以及9月30日白云区怡新路以南地块等。

“区位条件相对较好,整体素质较高,且部分地块计容条件有所优化,预计房企拿地积极性较高,有望出现溢价成交地块,或将带动广州土拍市场局部回暖,提振市场信心。”杨永俊说。

新京报贝壳财经记者段文平

编辑 徐倩

校对 赵琳

鲁冠宇(记者 许佳霖)09月21日,大象新闻记者 李玮 秦钰玺时隔5年,《消失的她》原型、孕妇坠崖案当事人王暖暖(化名)官宣生子,“2102个日夜,终于再次拥抱了奇迹”。2019年,孕三月的王暖暖在泰国被丈夫余某冬推下悬崖,后奇迹生还,曾被判定不孕不育。9月18日,接受大象新闻记者采访时,王暖暖表示目前和父母生活在杭州。为了保护孩子,不打算过多公布孩子的出身,“希望孩子有个完整的童年。”对于网友关注的离婚官司,王暖暖称“离婚案件正在起诉中,目前正在等开庭,还没有确切时间。”这也是让她眼下最感到焦虑的事情——离婚手续暂无法办理,孩子不能落户。孕妇坠崖案当事人王暖暖(化名)官宣生子为保护孩子,不愿过多透露其身世中秋节是家人团聚的节日,在这个团圆的节日,37岁的王暖暖也迎来了人生的一大喜事,顺利产子。2024年9月17日,王暖暖在某社交平台发文报喜称,“终于盼来了我的皮夹克,母子平安!2102个日夜,终于再次拥抱了奇迹!我听到了这个世界上最动听的声音!当看到他稚嫩小脸的那一刻,过去五年来所有艰辛,全都消散了!还好我没放弃,没放弃自己,也没放弃你。今年的中秋,你让妈妈迎来了圆满。”在王暖暖发布的视频中可以看到,她和宝宝正面“出镜”,王暖暖产后状态不错,脸上洋溢着幸福的笑容,宝宝抓着妈妈的手,在安静的熟睡中。对于王暖暖和家人来说,孩子的降生,无疑是上天赠予他们最贵重的“礼物”。9月18日上午,王暖暖接受记者采访时提到,非常感谢大家的关心,对于孩子的其他情况,王暖暖并未过多提及。“希望孩子有个完整的童年,也不会让孩子太多出镜。”当记者问及孩子是否已经取名字时,王暖暖坦言,孩子的名字或许还要征求下粉丝们的意见。孕期被丈夫推下悬崖,曾被判定不孕不育诸多媒体此前报道,王暖暖和丈夫俞某冬相识于泰国。2019年6月9日,怀有身孕的王暖暖与丈夫俞某冬,在泰国乌汶帕登国家公园游玩时,被丈夫从34米高的悬崖上推下,坠落过程中,王暖暖曾被悬崖旁一棵大树拦住,后其被游客在小路上发现并送医。因伤情严重,胎儿也被引产。住院后,王暖暖向当地警方披露,坠崖并非偶然,而是丈夫俞某冬试图谋杀她。王暖暖被丈夫俞某冬从34米高的悬崖上推下2019年6月17日,俞某冬被泰国警方逮捕。2020年3月24日,案件宣判被告人俞某冬蓄意谋杀罪名成立,一审被判处终身监禁。2021年5月,案件在泰国二审判决,因没有找到绳索、刀具之类的杀人工具,二审法官认为蓄意有疑问,不构成蓄意谋杀。被告人俞某冬被改判有期徒刑十年。俞某冬被改判有期徒刑十年三个月后,王暖暖在社交平台宣布,她已准备向法院正式起诉与俞某冬离婚。据媒体报道,王暖暖奇迹生还后,曾被判定不孕不育。王暖暖曾被判定不孕不育走出阴霾,迎接新生命全身17处骨折,缝了200多针,进行多次手术……相恋、婚姻、圈套、陷阱……对于王暖暖来说,坠崖事件是对其身体和精神的双重打击。而自此之后,她对婚姻和爱情也产生了抵触和恐惧的心理。但随着时间的推移,以及亲友们的鼓励下,坚持康复治疗的王暖暖逐渐走出阴霾。今年6月,王暖暖发布了一则祈福视频,称 “我也没有想到会再次拥有奇迹,我只记得孩子走的那一天,我的心也空了一大块。我能理解那些失散孩子的父母,用尽一生四处寻找,而我也竭尽所能希望早点带宝宝回来!时隔五年,1882个日夜,亲爱的宝贝,谢谢你!再次回到我身边,明年的儿童节,妈妈会牵起你稚嫩的小手,带你看山海,听鸟鸣,那一定会很幸福!”王暖暖发布一则祈福视频女本柔弱,为母则刚。“允许自己阶段性枯萎,因为我在孕育新的生命。不允许自己轻易倒下,因为我是一个钢铁妈妈。”王暖暖发文道。离婚案未果,孩子落户难接受大象新闻采访时,王暖暖透露,目前她依然还在杭州居住,父母也跟她生活在一起,依然从事自媒体工作。至于孩子的身世,以及是否有了新的感情生活,王暖暖不愿过多透露,“希望孩子有个完整的童年。”王暖暖至今没有和俞某东离婚王暖暖称,由于她与前夫的离婚案件仍在起诉中,开庭时间也尚未确定,她至今没有和俞某东离婚,离婚手续目前仍然无法办理。“孩子还没法落户,是我当下比较焦虑的事情。”王暖暖面临的困境又该如何解决?对此,知名刑事辩护律师、河南泽槿律师事务所主任付建认为:一般来讲,孩子的落户需要父母双方的户籍信息、结婚证或离婚证等文件。在该案中,由于王暖暖的离婚手续尚未办理完成,因此无法提供离婚证等必要文件,导致孩子无法落户。付建建议,王暖暖可以通过其代理律师与法院沟通,了解离婚案件的最新进展,并争取尽快确定开庭时间。在等待离婚手续办理的同时,也可以咨询当地户籍部门,了解在没有离婚证的情况下能否为孩子办理落户手续,如果在办理过程中遇到障碍,可以寻求法律援助机构的帮助。王暖暖无法给孩子落户

鲁冠宇(记者 陈慧德)09月21日,85花纷纷喊着要转型,可没想到率先转型成功的却是贾玲。近日,42岁的贾玲迎来时装周首秀,她作为普拉达的代言人前往米兰时装周,让大家见到了不一样的贾玲,她的状态也成功掀起热议。42岁的贾玲迎来时装周首秀其实早在前几天便有网友在机场偶遇了贾玲,当时她穿着一件皱巴巴的米色风衣,紧蹙着眉头。贾玲大步流星、风风火火,身后也不似其他女星前簇后拥,一度被吐槽不像是去走秀的,更像是去干架的。贾玲穿着风衣搭配白T黑裤不过到了米兰之后,贾玲便瞬间转换了风格,几套私服便让人眼前一亮。贾玲换了一件风衣,搭配白T黑裤,站在昏黄的灯光下一拍,瞬间就有了大片的感觉。尤其是回眸一笑的两个酒窝更是一如既往的甜美,很快被粉丝画了出来。贾玲笑起来两颊圆润之后贾玲又换了一件千鸟格的西装,内搭同样是黑T白裤,再搭配散落的长发,正式中不乏休闲感。贾玲在街头被粉丝围堵,满含笑意的为粉丝签名。仔细看贾玲笑起来两颊圆润,身型也比之前宽厚了许多,确实如外界所说复胖了一些。但网友认为之前的贾玲太瘦了,如今养回来一些状态更好。网友称贾玲怎么胖回来了贾玲正式看秀的造型一共有两套,一套是千鸟格短裙,一套是黑色廓形西装搭配薄荷绿半裙,两套的风格都是满满的职业范儿。其实仔细一看就能发现,贾玲的几套造型都很贴合他的气质,给人一种女精英、外交官、大女主的感觉,和贾玲如今的气场完全契合。贾玲正式看秀的造型一共有两套这次贾玲在秀场也遇到了老朋友李现,两人坐在一起看秀。李现全黑色西装却不觉得沉闷,生图下脸部线条流畅,光影也很自然,浑身上下透着一股精英范儿。至于贾玲同样身着黑色西装,还画着全包眼线搭配金色耳环,她认真观察的模样由内而外散发着女强人的气息。在对上镜头后,贾玲又露出了经典的酒窝,反差萌再次收获一波好感。贾玲身着黑色西装换个角度看,贾玲举手投足也颇有女王风采,她有时候整理一下西装,有时候撩一下头发,但一直都很注重表情和仪态管理。虽然是首次参加时装秀,但表现力完全不输周围的外国嘉宾。和李现同框更被指有种“豪门姐弟”的既视感。贾玲和李现其实贾玲和李现虽然同为娱乐圈人气明星,但并没有太多交集,这次两人罕见在国外同框看秀,初见时双方也很欣喜。李现双手握住贾玲笑得眼角皱纹都出来了,贾玲也回以灿烂的笑容,双下巴也兜不住。和李现握完手之后,贾玲又忙着和其他人寒暄,丝毫不怯场。 贾玲在秀场遇到李现这次贾玲和李现一起现身米兰时装周,外媒和粉丝都晒出了不少图片,有些是生图有些是他拍。李现作为偶像明星,生图能打大家并不意外;大家更意外的是贾玲居然也无惧镜头,表现得如此自信大方。李现笑得很开心看到贾玲在米兰时装周上如此游刃有余,网友也是感慨万千,直言以前没想过贾玲会去参加时装周这种活动。事实也证明,贾玲已经成功转型,她不再是那个要在各大综艺中讨好观众的胖女孩,瘦身成功的她挑战自我成功,已经成为自己人生中的大女主。贾玲在整理妆容最后,祝福贾玲此次米兰时装周一切顺利,好好享受这趟异国时尚之旅。

据美联社19日报道,乌克兰官员希望美国批准乌方使用西方援助的远程导弹袭击俄罗斯本土纵深目标,但美国总统拜登的政府仍未被他们说服。美国官员表示,美方正在寻求得到更详细的信息,以了解乌军打算如何使用这些远程导弹,以及如何与乌克兰本身的战争战略结合起来。美国防长奥斯汀和乌克兰总统泽连斯基 图源:美联社报道称,美国官员表示,他们已经要求乌方更清楚地阐明其作战目标。与此同时,拜登准备下周与乌克兰总统泽连斯基举行会晤。美政府官员担心,放松对使用远程导弹的限制条件效果有限,但是会带来巨大的风险。俄罗斯总统普京上周警告说,如果美国及其北约盟友允许乌克兰使用远程武器,那意味着他们在与俄罗斯“开战”。美国国防部官员反复指出,这些远程导弹的数量有限,而且乌克兰已经在使用远程无人机袭击俄罗斯境内纵深目标。此前,乌军无人机夜间袭击了距离俄乌边境500公里的一处仓库,引发大火,已经证明乌方拥有这种能力。报道指出,美国已经允许乌军在部分跨境袭击时使用美国提供的武器。然而,乌克兰官员称,为了袭击远离边境的武器库、机场和军事基地等目标,仍需要美方放松限制条件。不过,美国国防部长奥斯汀一直否认乌军的远程攻击会改变战场局势的观点。“我不认为某一种能力就能起到决定性作用,我坚持这一观点。”他说道,并指出乌克兰还有其他发动远程袭击的手段。根据美国国防部网站消息,五角大楼发言人萨布丽娜·辛格19日表示,在批准乌克兰使用远程武器袭击俄本土这一问题上,美国的立场和政策没有改变。她还提醒说,她几周前提到过,俄方已经将其军用飞机的驻地转移出美国陆军战术导弹系统(ATACMS)的射程之外,“因此,ATACMS甚至无法在战场上发挥作用,因为那些机场不在ATACMS的射程内。”在19日的记者会上,辛格还说:“我想指出的是,正如部长(奥斯汀)说过的,作为一个在战场上有丰富经验的人,他了解这些事情是如何联系在一起的。无论何时部长谈到这件事时,我们都非常清楚,这(远程导弹)不是灵丹妙药(silver bullet)。这不是一种能够赢得战争,或者突然为乌克兰人解锁某些东西的能力。”延伸阅读普京签总统令增兵 俄同时启封大约2万辆坦克、装甲车据央视新闻消息,俄罗斯总统普京于当地时间9月16日签署总统令,将俄罗斯武装力量的编制人数增加到238.9万人,其中150万人是军事人员。俄罗斯总统普京 图:资料无独有偶,就在普京签发总统令之前,乌克兰新任外长西比加在基辅举行的“雅尔塔战略会议”上称,要解决乌克兰的兵员问题——“目前,乌克兰大约有100万适龄男性在国外,其中30万人在波兰”,西比加的话,言下之意就是要增兵!01普京签发总统令,扩大俄罗斯武装力量人员编制,在海叔看来,看似出人意料,其实是情理之中。说这是“出人意料”,是因为在2022年2月俄罗斯发动“特别军事行动”后,曾特别表示并没有俄罗斯义务兵出境参战。也就是说,俄罗斯对外只认可参加“特别军事行动”的是俄军中的雇佣兵,或者索性就是瓦格纳雇佣兵。协同俄军参战的则是顿巴斯民兵。但这仗打着打着,俄罗斯于2022年9月开始征召新兵,所谓“二战后首次局部动员大约30万人”的说法不胫而走。2022年9月,被征召人员前往顿涅茨克接受训练的画面 图:环球网之后,俄武装力量人数开始扩编。2023年12月,俄罗斯武装力量编制人数增加至2209130人,其中军事人员人数从102.7万人增加到132万人。如今再增加18万军事人员。这说明了什么?尽管普京没有明说增兵是为了在俄乌前线一举击败乌克兰军队,但在增兵扩编的同时,俄方还有这样一个重要举措:启封大约2万辆坦克、装甲车和火炮。难怪哈萨克斯坦总统扎卡耶夫最近在接待到访的德国总理朔尔茨时称,“俄罗斯是无敌的”。今年8月,德国总理朔尔茨(左)前往哈萨克斯坦访问,并会晤哈萨克斯坦总统扎卡耶夫海叔认为,哈萨克斯坦在俄乌冲突问题上,并没有站在俄罗斯立场,而是站在相对中立的立场。正是如此,扎卡耶夫对朔尔茨所说,才更具参考价值。甭以为俄罗斯启封的那些坦克装甲车辆大多数是上世纪可能就封存的旧货。战争,最终是这些装备的较量。西方能够提供给乌克兰多少武器,用于对付俄罗斯,来共同消耗?俄罗斯哪怕当下没有太多产能,但继承下来的当年的“钢铁洪流”,一旦流动起来,乌克兰怎么对付?起码得有数倍之的弹药,才有可能战而胜之吧?然而,乌克兰有那么多弹药吗?02乌克兰方面似乎将弹药的事情一味交给西方了。泽连斯基政府目前盘算的是还有多少兵源。乌军中不少中老年人西比加说的是大实话——在俄乌冲突爆发以后,乌克兰难民大举向西逃离,其中第一站就是波兰。虽然在很短的时间以后,乌克兰当局采取措施,只让老弱妇孺离开,而不让成年男子离境,且大举征兵。可毕竟在冲突之前,即有不少乌克兰人身在海外,还有不少乌克兰男子在冲突之初溜之大吉。如今,泽连斯基方面惦记起这些乌克兰籍人士,甚至还有部分是具有“双重国籍”者。海叔还观察到一个情况,西比加是在基辅举行的“雅尔塔战略会议”上提出惦记起海外乌克兰人的问题。泽连斯基在出席“雅尔塔战略会议”时,更提到,哪怕在乌克兰军队攻占的俄罗斯领土库尔斯克一些地方,也面临俄军快速的反攻。乌军想要守住阵地,防止俄军取得重大成果,颇有难度。泽连斯基方面惦记起海外的乌克兰籍人士其实,“雅尔塔战略会议”这个名称,都让人觉得怪怪的。雅尔塔,是一个地名,位于克里米亚半岛。在二战末期,1945年2月,时任美国总统富兰克林·罗斯福、英国首相丘吉尔和苏联人民委员会主席斯大林在雅尔塔开会,商讨对法西斯作战以及盟国战后利益分配问题。这时候的雅尔塔,属于苏联内部的俄罗斯苏维埃联邦社会主义共和国下属的克里米亚自治共和国。二战之后,克里米亚变更为克里米亚州。1954年,在赫鲁晓夫主导下,在苏联内部,克里米亚州从俄罗斯划到乌克兰。换句话说,在二战期间雅尔塔会议时,雅尔塔并不属于乌克兰。那么,如今在基辅举行“雅尔塔战略会议”,到底要纪念什么,想要得到什么?其实值得细细品味。03如果从大历史的角度看问题,则——没有俄罗斯出席的、冠之以“雅尔塔”之名的会议,是不是并不具有现实意义呢?在俄乌冲突的当下,无论“乌克兰和平峰会”,还是“雅尔塔战略会议”,看上去都有点怪怪的味道。当然,乌克兰希望西方继续支持自己对俄作战——在乌克兰方面看来,最大的焦虑当然是美国大选可能导致的政策变化;西方特别是美国,则希望看到俄罗斯受到掣肘……这些都成为类似会议得以召开的理由。而想要让冲突停下来,想要“可怜乌东河边骨,犹是春闺梦里人”的现象早点结束,少死一些人,则最好的办法是促使俄罗斯和乌克兰都坐上谈判桌。然而,这样的情况是否会在短期内发生呢?海叔要说,对于俄乌来说,一时的增兵,无非将自己剩余的“内功”再拿出一些来。但元气耗尽未必是好事。早日和谈,才是于各自的国家与民族以希望之时,也是有利世界之事吧?只是不知道俄乌双方是否能在尽可能短的时间内,同时领悟这一点!碰不拢,则还得打下去……

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《不让江山》

在生命的最后五个月,阿雅的母亲转院了7次。2023年1月,一次感冒后,原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下,感到胸闷气短、呼吸困难,阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后,尽管母亲还无法脱离呼吸机,医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后,阿雅的母亲辗转于一个又一个医院,每次住院15天左右,就被要求出院。起初,为了母亲能继续住院,阿雅也争取过,但主治医生说得很直白:“医保报销有规定,我也没办法。如果超支了,哪怕是院长都结不了账,您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后,阿雅了解到,医生说的医保报销政策指的是,近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来,医院衡量病人,不只有医疗指标,还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月,因频繁咳嗽,阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说,这是一种无法被治愈的慢性疾病,被称作“不是癌症的癌症”,“我妈当时肺功能还剩30%,没有特效药,说白了就是拖时间。”2023年1月,阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院,血氧饱和度低到了80%以下,正常人是95%以上,我还在傻傻排队呢,急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救,5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天,医生找到阿雅,告诉她病人目前病情稳定,可以出院了。医生的理由是医院病人多,容易交叉感染。回家不到一个月,母亲病情再次恶化,“喘不上气,憋得慌”,血氧又掉到了70%,阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次,阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那,他们就要做气管切开手术送ICU,之后家属就见不着病人了,对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲,但同样不允许长期住院。15天后,医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时,阿雅母亲已无法自主呼吸,一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事,最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素,阿雅母亲的骨头已异常脆弱,“打个喷嚏就可能骨折,每次抬她都得小心翼翼,救护车路上一颠簸,我就紧张。”每次转院,阿雅都被要求签署免责声明,“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转,“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%,这么严重的病人为什么非让人转出来?”可是没办法,这次的主治医生跟阿雅关系不错,她说得很直白:“医保报销有规定,您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说,这已经是“惯例”:“单次住院不能住太久,你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年,她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血,疼痛难忍。可每次送外公去医院,医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院,最多将外公安置在急诊病房,做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接:“如果我们每个月都收同一个病人入院,又不做大的治疗,医保查到肯定会问责,整个科室都会受罚。”医保改了啥?医生们提到的医保政策,正是近年来大规模推广的DRG(疾病诊断相关分组付费)/DIP(按病种分值付费)医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国,后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来,国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革,要求2024年底,医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌,长期从事医疗保障政策研究,现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员,DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍,过去医保和医疗机构结算时,是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗,医保就报多少,项目越多,医院收入越高。尽管医生看病比较自由,但也容易造成过度医疗,浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲,把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者,划分成一个病组(种),再制订一个相对固定的病种支付标准,类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组(种)里,患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分,就是医保基金支付给医院的报销额度。比如,医生给患者诊断为阑尾炎,采取手术切除治疗,假设对应的病种支付标准是5000元,5000元减去应患者个人负担的1500元,医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元,则结余1000元归医院所有;但如果医院实际花了6000元,超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们,一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段,治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎,有些医院只花2000元,有些医院要花2万元,这就不合理,应该遵循一定的临床规范,减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的,是引导医生看病更规范、更精细,提高医保基金的使用效率,减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开,“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”,民众的担忧也越来越多,国家医保局多次出面回应。今年4月,医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到,对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院,群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生,她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露,他的科室主任就明确表示,“收起同情心、共情力,拒绝慢病和重病患者”,要求首诊医生在办理住院时,提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组,谁收的病人超支了,谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分,医生和主管护士也要承担部分,“整个科室的奖金,还有其他同事的职称评定都受影响。所以,谁收治了超标患者,就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍,因为治疗费用超标,他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月,每月绩效只有几百元,根本养不活自己。年轻医生被捶打多了,就不得不学会心硬。”多位医生表示,病人实际花销超过报销额度的情况并不少见,在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一,“老年人基础疾病多,一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭,需要综合治疗,而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作(比如手术)来决定的。很多老年病没有什么技术操作,报销额度很低,实际花销经常超标,只能医院承受亏损。”好在,她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上,不光医院对病床周转率、医疗花销有要求,如果患者住院时间长、费用高,医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师,据她介绍,如果病人住院超过30天,医保部门会反复核查病历、医嘱,要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题,因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说,病人肺部感染,需要做痰培养,但有些病人咳不出痰,查不出细菌。对危重病人,我们会根据经验使用高级抗生素,但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西,‘既然细菌阴性,为什么要用这个药?’”多重压力之下,“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察,医保改革之后,确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来,这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准,不是最高限额,实际花销是允许超过额度的。原则上,有超支,自然也会有结余,总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切,不允许超支,是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多,比如病案编码是不是准确,有没有纳入合并症,各地DRG分组是否有足够的区分度,住院临床诊疗方案是否最优;更重要的是,DRG/DIP的系统复杂而庞大,医院应该有专门的运营部门来做精细化管理,而不是让医生算账。如果还是粗放式管理,亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是,医保部门、卫健部门和医院,要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统,临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在,不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如,医生飞飞下诊断时会反复斟酌,“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元,肺部感染的DIP报销额度是4000元,更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元,那我们就会选后者,让医保回款更多,医院亏损更少。”又比如,与“劝超支病人转出院”相对的,医生夏夏透露,由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度,因此,为了不让下一年度的额度减少,对于花费少、想提前出院的病人,他们会马上劝住。不过从整体来看,医保改革已初有成效。今年6月,南京市医保局宣布,2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元,省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据,某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元;居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元,参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认,“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者,住院动个手术很快就能好,对于肿瘤晚期这类慢性疾病,更适合在康复中心、护理院住院,使用床日付费、项目付费等支付方式,但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”(应受访者要求,阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名)(央视)
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