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拜登和日印澳首脑合影,拜登官方社交媒体账号当地时间9月21日,美国总统乔·拜登的官方社交媒体账号上分享了一张合影,是他和日本首相岸田文雄、印度总理纳伦德拉·莫迪以及澳大利亚总理安东尼·阿尔巴尼斯的合影,他邀请了另外三位到自己的老家,即特拉华州的威尔明顿市做客,探讨了所谓的“共同价值观”。鉴于四个人里面只有岸田不太使用英文,拜登还很是“贴心”地用日文重复了一遍他的想法,当然,日文不可能是他本人写的,毕竟以他现在的认知能力,想个人名都有点儿困难……拜登在发布会现场咆哮,现场图就在晒照的前一天晚间,拜登组织了一场新闻发布会,向媒体介绍了“四国峰会”所取得的成果。现年81岁的拜登在发言时似乎是忘记了他接下来该介绍哪位领导人,突然间就一脸茫然地定住了。“感谢大家到场,现在,呃……“拜登突然顿住了,然后以一种咆哮式的语气喊道:“我接下来要介绍谁?下一个是谁?”从现场视频看,拜登这一嗓子喊出去,现场瞬间鸦雀无声了,估计人们都震惊了,心里也得合计,“他是真的不知道下一个是谁吗?”显然,拜登不是跟自己发脾气,而是跟现场的工作人员。在悄无声息了几秒钟之后,现场的喇叭中传出了“有请莫迪”的声音,随后莫迪走到演讲台旁,和拜登握手。拜登和莫迪拍肩,现场图等到和莫迪握手后,拜登还不忘展示下自己的幽默感。,“顺便说一句,他来自像我们这样的小国,人口也很少,”拜登一边拥抱着现年74岁的莫迪,一边开玩笑地说,“他是一个善良正派的人。一个好朋友。”应该是开玩笑吧,反正莫迪是乐得合不拢嘴。众所周知,印度是目前世界上人口最多的国家,突破了14.3亿,而美国则是世界上人口第三多的国家,约为3.33亿。拜登和莫迪拥抱,现场图尽管还有精神头儿开玩笑,但社交媒体上对这位时不时就犯糊涂的总统还是予以了抨击。当然,也不能全怪拜登,或许主持人应该反应再机敏一些,同时也要提高警惕,毕竟这位即将在明年1月退休的总统的临场反应是难以预料的。“拜登又一次让美国尴尬了,他连和谁在一起开会都不知道了。”有人这样写道。还有人表示说,“我们现在其实处在没有总统的状态,拜登正在艰难地熬到退休,他已经不在乎他究竟在做什么。”此外还有人对拜登表达了同情,认知状态都到如此水平了,还不得不“被迫营业”,“那些还让拜登工作的人,算不算是欺负老年人呢?”拜登会见泽连斯基,资料图事实上,拜登自从宣布退出选举之后,工作的次数的确在减少,就连极有可能是任期内最后一次的内阁会议,也只简短地说了2分钟,把大部分的时间交给了第一夫人吉尔·拜登。除了“四国峰会”外,拜登在未来几天还有一个和外国领导人会面的计划,和乌克兰总统弗拉基米尔·泽连斯基在纽约曼哈顿中城见面,这也是自2022年2月之后,这位前演员总统第五次公开访问美国了。据称,泽连斯基不仅要见拜登,还要和卡玛拉·哈里斯以及唐纳德·特朗普见面。
以下文章来源于底线思维 ,作者伍麦叶的熏笼精底线思维.观察者网时评专栏文/观察者网专栏作者 伍麦叶的熏笼文明史观察者黎巴嫩民用电子通信设备爆炸事件(以下简称“传呼机事件”),是“面向平民展开了一场没有下限的杀戮”,引发了世界范围的警惕与反思。阿拉伯世界首当其冲,反应最为强烈。大家对产自欧美或者由欧美把控供应链的电子产品表现出了不信任感,纷纷开始“倒戈”。一位网名“A.M.A.KUWAIT”的科威特网友如是判断:“很自然的是,道德健全、拥有良心的人早就用中国取代了美国。至于那些道德尚存但却缺良心的人,在传呼机事件之后,现在出于对自身安全的担忧也(用中国)替换掉了它(美国)。”这段话,可谓道出了相当一部分中东人的心声。科威特网友的社交媒体截图国际网友中甚至兴起了一波舆论,认为“中国再一次什么都不做就赢了”,甚至说中国今后什么都不用做就能“接管(takes over)”一切。据说还有网友玩起了“东方女王不肯脱去丝绒手套”“孔子教导坐在河边任由敌人尸体漂过”的梗。外国网友绘的漫画,对比中美:中国什么也不做,赢了;美国一连串折腾,输了其实,世上根本不会有“躺赢”的好事。“传呼机事件”爆发之后,各国老百姓出于“安全第一”的心思,纷纷表示要换中国手机,于是不少人感叹“这下华为成了赢家”。殊不知,在国际舆论场上,华为早就是赢家——至少在中东的舆论场是如此。2020年,卡塔尔半岛电视台制作了一则视频《为了5G的战争——如何确定谁将领导世界?》(以下简称“5G战争”),并在首页加以推送。该视频把推广5G技术解释成中美之间争夺世界领导权的战争,展开了恢弘的场景:“有个统一的共识,即,它(5G)是应该惠及每个人的未来,是应该惠及全体的未来。它是一种管控手段,凭借它能无所不知,以及掌握了按键!……历史长河中,出现在世界上的那些强国告诉人们,在任何时代,谁能最大程度地掌控信息,谁就会是它那个时代的王者,而在我们这个时代的最强者,就是最大的数据实体,是大数据的拥有者。”视频中有一条线索,那就是特朗普如何试图围剿华为。在中东人眼里,华为能够与美国直接展开对抗,又威猛又强悍,简直有种神造之物的光彩,代表着他们无法企及的光荣与力量。也许是中东的动荡环境让视频制作者们格外敏感,他们得出了如此的结论:“这是一场新的战争吗?战争嘛,那是常事儿啊。会是像苏联那时的太空大战吗?不,而是数据的战争。”如今回看,不得不说,制作该视频的团队对当代世界有精准的把握,某种程度上预言了“传呼机事件”。那视频如此提醒同胞:“特朗普威胁海湾国家:你们要做选择,美国,还是中国?华为宣布决定把一部分基站建在阿拉伯半岛,真的让他心烦意乱。而且他希望中国远离美国在这一地区的军事基地。”随后,该视频委婉地催促同胞顺应历史趋势,及早做出正确抉择:“在跨越美国的意志之前,中东会再三思量,直到为了财富的增加、为了更多期望得到满足而迈出那一步。”《为了5G的战争——如何确定谁将领导世界?》视频截图实际上,阿拉伯世界已经竞相做出了抉择。在“传呼机事件”爆发前,9月13日,阿联酋《国民报》刊发消息,报道荣耀品牌在迪拜举办独家活动“荣耀创新”,在以“驾驭创新浪潮——阿联酋对未来的愿景”为主题的研讨会,与会者一起讨论荣耀的技术创新如何助力阿联酋“通过技术发展产业”、利用“人工智能塑造国家未来”。阿拉伯国家以及巴基斯坦、阿富汗都在进行类似的努力,加入到中国的产业链同供应链中去,随同中国的发展获得现代化的机会。因此,如果接下来真会有一波改用中国设备的风潮,那么阿联酋等国家也会一同受益,一并成为赢家。值得注意的是,2022年,《阿拉伯新闻报》的一位专栏作家哈立德·阿布·扎赫尔发表《物流(logistics)以及东方与西方的脱钩(decoupling)》,援引《孙子兵法》分析供应链的重要性。他指出,自从新冠疫情爆发之后,“全球供应链和物流渠道的中断天天都在发生,成了我们的日常体验”,由此认为:“关于物流(按,在英语等现代欧洲语言里,与‘军队的后勤’是同一个词),这位伟大的中国战略家写道:‘失序与秩序的界限存在于后勤之中。’”(恕我无知,不知道原文是哪一句。)”从这一角度,他对世界局势进行了分析,想法很有意思:美国将失去其主导大国的地位,而由北京取代,对此,理想的情况是美国“支持中国成为主导大国——有点儿像英国当年对美国所做的那样,不过不带着第二次世界大战”,可是美国绝不会甘心那么做,实际是“美国仍然不肯面对中国作为主导超级大国的地位;它不再想共同领导,也不再想支持北京的崛起。它只是想简单地闹破裂,而中国目前也予以同样的回应”。作者得出的看法是,中美会“建立分别的金融体系和分别的完整规则”,其后果是“东西方脱钩”。他认为,对此,阿拉伯各国以及伊朗都认识清醒,达成了一致,知道如此的局势同时包含着风险与机遇。像很多同仁一样,扎赫尔最终归结到“选择”上,认为中东各国有选择的可能性,一旦抱团做出正确的选择,困难的形势就能转换为机会。值得一提的是,这位作者表达了很有穿透力的观点:“很明显,当前的战争和过去的所有战争一样,都依赖于后勤。它看起来确实像那样的战场,在那里网络攻击起到类似空袭的作用。”此话用于总结“传呼机事件”再合适不过。由此可见,中东精英群体自有其优秀之处,在某些领域非常敏锐。他们既有理论作为指导,又有能力与资本付诸实干。所以,尽管大家没有料到会出现“传呼机事件”这样恶劣的情况,但几年来,在不同国家的不同行业,都有人及早布局,精耕细耘,这样一旦突发危机,才能转危为机。中东精英总是强调“选择”,可是不难看明白,中国坚持互利互惠的原则,乃是中东国家“选择”中国的前提。所以,绝非“什么都不干就赢了”,相反,坚持和平共处五项原则,企业以诚信为本,让世界人民不知不觉间就形成了对中国的信任,这是几代人积累起的无形资产,如今水到渠成,自然地结出了硕果。在中国以外,人们从来没有接触过“周公吐哺天下归心”的思想,相反天天遭强权观念洗脑,所以就无法明白其中的道理。然而,对中东人来说,要让目前的形势构成机遇,有一项他们无力控制的关键因素,那就是该地区的局势不会进一步恶化。“传呼机事件”发生之后,当地人民救死扶伤,以色列不仅没有提供任何人道援助,还在19日轰炸了黎巴嫩南部。这让中东人担忧,以色列丧心病狂地要提升战事,把“加沙战争”转变为“黎巴嫩—以色列战争”,进而扩大成“伊朗—以色列战争”,甚至将域外大国拖进来。在中东精英看来,该地区一如既往,是大国争雄的热点。9月20日,阿联酋《海湾报》上,突尼斯大学研究员卡迈勒·巴尔哈迪在《阿拉伯人与第三次世界大战的威胁》中,将今日世界上的一处处区域战争视为一场整体的战争:“从乌克兰北部到也门南部,战争绵延不绝,由加沙穿越而过,贯穿东西方阵营之间开放的火线,而我们(阿拉伯)位于这场战争的核心位置。”他警告道:一旦战争扩大,阿拉伯人民将是最大的受害者。假如阿拉伯世界始终处于“历史的边缘”,“不能抓住国际体系结构发生根本变化的机会”,那么上世纪取得的民族独立的成果都将难保。上述观点反映了中东世界的普遍焦虑。我们担心的是电子用品不再安全,中东人不仅有与我们一样的担心,同时还忧虑第二天醒来发现战争摧毁了家园。那么,该怎么办?近年,越来越多的中东精英开始认为,要避免始终处于历史的边缘,就必须“抓住国际体系结构发生根本变化的机会”,也就是认识到“中国已经或者必定将要取代美国”。很明显,中东的精英群体在思想上无力摆脱西方右翼政治理论的灌输,于是,在他们的想法里,世上只存在着一种轮回,那就是一家新的大国强国从旧的大国强权手中“接管(takes over)”世界,至于中东,则只有经受“接管”的命运。于是,颇多中东人很自然地认为,既然是中国接管世界的时刻到了,那么中国就该尽快去接管中东,这对双方都是必要的步骤,让双方都能获得各自需要的利益。早在2020年,中东精英就真心以为中国会快速接管危机中的黎巴嫩,并且认为那是黎巴嫩的一条生路。他们认为理所应当的事情并没有发生,于是就相信是“孔子曾经教导坐在河边看着敌人的尸体漂过”。2020年6月1日《阿拉伯新闻报》专题文章《现在轮到中国对黎巴嫩施加影响力了吗?》截图科威特网友“A.M.A.KUWAIT”的言辞恰恰遵循着那种固定的思路,以为中东人所能做的,只是主动用一个大国替换另一个大国。“传呼机事件”发生后,网络上各国网民的言论反映出,中东人的思想现状,也是世界各地很多人的思想现状。来源|观察者网
▲卡德罗夫公开一段视频展示他装有机枪的特斯拉Cybertruck卡德罗夫在社交平台上称,马斯克变得不像他了。“为什么,马斯克?你在搞什么!”他写道。他还在社交平台上称,这辆车曾被派往俄乌冲突前线且表现出色,“但现在马斯克远程禁用了我的Cybertruck。”据环球网此前报道,卡德罗夫上月17日公开一段视频,内容是他驾驶一辆装有机枪的美国特斯拉公司的Cybertruck,并向马斯克发出访问车臣首府格罗兹尼的邀请。当时卡德罗夫称这辆车是马斯克送来的“礼物”,引发乌克兰和美国政治家对马斯克的公开批评。当时美国政治评论家兼作家塞思·艾布拉姆森直指马斯克“公开反对美国”,而马斯克随即坚决否认“自己向卡德罗夫赠送了一辆车”的说法。▲卡德罗夫公开一段视频展示他的特斯拉Cybertruck据介绍,Cybertruck是特斯拉推出的一款电动皮卡,单次充电可行驶最高547公里。这款外形奇特的车一经推出就引发关注,就连美国前总统特朗普都从年轻网红阿丁·罗斯那里收到了这款车作为礼物。目前暂不清楚卡德罗夫口中的“车被马斯克远程锁了”是否属实,但从理论上说,依托于互联网数字技术的智能电动汽车的确能给黑客提供更多可乘之机,让“远程车被锁”成为可能。据央广网2017年报道,一旦智能汽车被入侵,行驶的汽车也有可能立马熄火,成为“僵尸车”。据悉,智能汽车还可能被入侵者通过远程拦截车钥匙发出的信号,让汽车判定钥匙就在旁边,从而获得汽车访问权限。同时,入侵者还可以通过充电桩在车内植入恶意软件危及车辆的行驶安全和功能。过去若有人想要盗车,就必须通过砸玻璃等手段,但在智能汽车时代,只需要通过网络远程攻击,就可以实现对车辆的远程控制。该报道称,建立在车联网基础上的智能汽车将网络和汽车连接了起来,而此前出现在互联网上的安全问题自然也会出现在智能汽车上。拥有强大计算力的智能汽车让汽车行业转向了技术数字化集成方向,但其同时也会存在很多安全漏洞,从某种程度上说也更为脆弱。延伸阅读卡德罗夫晒特斯拉赛博皮卡装机枪,邀马斯克访车臣据环球网援引美联社报道,俄罗斯车臣共和国领导人卡德罗夫当地时间17日公开一段视频,内容是他驾驶一辆装有机枪的美国特斯拉公司赛博皮卡,并向该公司首席执行官(CEO)、美企业家马斯克发出访问车臣首府格罗兹尼的邀请。视频中,他短暂地驾驶了一辆车顶加装机枪的赛博皮卡,然后站在机枪后面。卡德罗夫在视频附带的信息中写道:“我们收到了尊敬的埃隆·马斯克赠送的特斯拉赛博皮卡。我非常高兴地测试了这款新设备,并亲自确认了它被称为‘赛博野兽’并非偶然。”卡德罗夫说,他“真的爱上了”这辆车,并称它将很快被送往俄乌冲突地区——俄罗斯和乌克兰正在交战的地方。“在那里,它将为我们的士兵带来许多好处。”卡德罗夫随后称赞马斯克是“我们时代最强大的天才”和“伟大的人”,并邀请他前往格罗兹尼,承诺将以“最亲爱的客人”的礼遇接待他。特斯拉没有对卡德罗夫的声明发表评论。德国将停止对乌新军援?乌克兰驳斥:不准确据报道,作为德国执政联盟削减开支计划的一部分,德国政府将暂停向乌克兰提供新的军事援助。据联邦议院预算委员会成员的消息,由于本年度的援乌预算已经用尽,明年援乌计划已经超额,这意味着德国政府无法为乌克兰提供新的援助。德国基民盟预算专家英戈·加德申斯证实,德国政府一夜之间冻结了对乌克兰的财政援助,从而也冻结了军事支持。德国财政部长克里斯蒂安·林德纳传达了德国总理朔尔茨的决定,这在德国联邦政府内部引发了激烈的讨论。报道称,已批准的援助预计不会受到影响,但新的资金投入将受到此次措施的影响。德国财政部长克里斯蒂安·林德纳致信国防部,通知其国家预算将不再用于对乌克兰的援助。然而,可以动用被冻结的俄罗斯资产援助乌克兰。▲17日,俄罗斯库尔斯克居民从边境定居点撤离到安全地区德国是乌克兰的第二大军事援助国。1个月前,有报道称,德国2025年预算草案将其对乌克兰的支持减半至40亿欧元,低于2024年的80亿欧元。乌克兰驳斥了有关德国停止对乌克兰军事援助的报道,称这些报道具有“操控性”(歪曲事实、选择性呈现信息或刻意误导)。乌克兰外交部发言人赫奥尔希·特卡奇于17日表示,有关德国停止对乌克兰军事援助的报道是“不准确且具有操控性的”。他强调,德国对乌克兰的支持水平只有在11月德国预算批准后才能确定。特卡奇指出,德国目前正在进行预算编制过程,乌克兰对此保持密切关注。他解释说,德国政府在预算草案中为乌克兰分配了一定数额的援助,这与去年同阶段计划的金额相当。特卡奇还提到,去年在秋季议会预算批准阶段,这一金额有所增加。特卡奇表示,乌克兰预计德国政府今年也会找到额外的资金来支持乌军的需求。俄乌秘密推动的谈判因乌军库尔斯克行动被搁置据熟悉谈判的外交官称,乌克兰和俄罗斯原定本月在卡塔尔举行秘密谈判,双方将停止对能源和电力基础设施的袭击,“相当于达成部分停火”。然而,乌克兰对俄罗斯库尔斯克地区的突然袭击导致这次谈判被搁置。据了解,这次谈判不会是直接的,卡塔尔的外交官将分别与乌克兰和俄罗斯方面会面。一些与会官员希望借这次谈判,促成下一步更广泛的停战协议。在乌克兰武装部队在库尔斯克州发动袭击后,俄方官员推迟了谈判。该外交官称,莫斯科的代表团将此举描述为“一次升级”,并补充说,卡塔尔并未提前获知此次袭击,“基辅并未提前告知多哈其跨境攻势”。乌克兰则表示依然准备派遣代表团前往多哈,但卡塔尔拒绝了,表示不认为“单方面的会面有用”。谈判仍有可能通过视频会议形式进行,日期可能定在8月22日。随后,基辅将与盟国就所讨论的议题进行磋商。据报道,一些乌克兰高级官员对达成协议的可能性持怀疑态度。有人认为成功的可能性只有20%或更低,即使没有发生对库尔斯克州的袭击,谈判成功的机会也不大。俄罗斯国家杜马国际事务委员会第一副主席茹罗娃则表示,乌克兰最初表现出愿意谈判的姿态,但这可能只是麻痹俄罗斯的手段。俄罗斯外交部特命大使罗季翁·米罗什尼克表示,乌克兰在库尔斯克方向的行动将使得和平谈判进程推迟很长时间。
在生命的最后五个月,阿雅的母亲转院了7次。2023年1月,一次感冒后,原本患有肺炎、在家休养的母亲病情急转直下,感到胸闷气短、呼吸困难,阿雅急忙联系救护车将母亲送入离家不远的北京某顶级三甲医院。阿雅的母亲住院 受访者供图住院15天后,尽管母亲还无法脱离呼吸机,医生仍告知阿雅需要为母亲办理出院手续。此后,阿雅的母亲辗转于一个又一个医院,每次住院15天左右,就被要求出院。起初,为了母亲能继续住院,阿雅也争取过,但主治医生说得很直白:“医保报销有规定,我也没办法。如果超支了,哪怕是院长都结不了账,您就别让我为难了。”图为医保服务站 资料图在母亲去世后,阿雅了解到,医生说的医保报销政策指的是,近几年大规模推广的DRG/DIP医保支付改革。“原来,医院衡量病人,不只有医疗指标,还有医院考核、经济效益和医保控费。”“不成文的规定”2016年10月,因频繁咳嗽,阿雅73岁的母亲确诊了特发性间质性肺炎。医生说,这是一种无法被治愈的慢性疾病,被称作“不是癌症的癌症”,“我妈当时肺功能还剩30%,没有特效药,说白了就是拖时间。”2023年1月,阿雅母亲的病情开始“断崖式”恶化。“到了医院,血氧饱和度低到了80%以下,正常人是95%以上,我还在傻傻排队呢,急诊科医生直接冲出来把我妈推到了ICU病房抢救,5天后才转入普通病房。”阿雅的母亲患有特发性间质性肺炎 受访者供图住院第15天,医生找到阿雅,告诉她病人目前病情稳定,可以出院了。医生的理由是医院病人多,容易交叉感染。回家不到一个月,母亲病情再次恶化,“喘不上气,憋得慌”,血氧又掉到了70%,阿雅不得不再次将母亲送回上次就诊的医院。但这次,阿雅却遭到了医院的委婉“拒诊”。图为医院门口 资料图“医生说如果进他们那,他们就要做气管切开手术送ICU,之后家属就见不着病人了,对彼此都不好。医生建议我们送到另一家医院去保守治疗。”第二家医院接纳了母亲,但同样不允许长期住院。15天后,医生以“二级医院条件更好”让她们转去其他医院。阿雅母亲住院15天后被要求转院 受访者供图此时,阿雅母亲已无法自主呼吸,一刻也离不开医用呼吸机。每一次进出医院都像一场打仗。除了出入院手续、联系救护车、寻找接收医院这些麻烦事,最让她心疼的是老母亲受罪。由于长期大剂量服用激素,阿雅母亲的骨头已异常脆弱,“打个喷嚏就可能骨折,每次抬她都得小心翼翼,救护车路上一颠簸,我就紧张。”每次转院,阿雅都被要求签署免责声明,“相当于说死在路上算我的”。她不愿意让母亲拖着一堆医疗器具奔波辗转,“用上呼吸机我妈的血氧都不到93%,这么严重的病人为什么非让人转出来?”可是没办法,这次的主治医生跟阿雅关系不错,她说得很直白:“医保报销有规定,您别难为我了。”同病房的病人家属悄悄跟她说,这已经是“惯例”:“单次住院不能住太久,你可以试试先办出院再进来”。医院走廊的病人身处湖南的刘凰也熟悉这一“惯例”。2020年,她外公的喉部因恶性肿瘤每个月都会出血,疼痛难忍。可每次送外公去医院,医生都以“未达到住院标准”拒绝收入院,最多将外公安置在急诊病房,做简单的止血、止痛、消炎处理。医生也说得很直接:“如果我们每个月都收同一个病人入院,又不做大的治疗,医保查到肯定会问责,整个科室都会受罚。”医保改了啥?医生们提到的医保政策,正是近年来大规模推广的DRG(疾病诊断相关分组付费)/DIP(按病种分值付费)医保支付改革。DRG起源于上世纪80年代的美国,后来澳大利亚、法国、德国等国家纷纷效仿。2019年以来,国家医保局先后在100多个城市推行DRG和DIP付费试点改革,要求2024年底,医保支付改革覆盖全国所有统筹地区。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系讲师崔斌,长期从事医疗保障政策研究,现为国家医保局DRG付费国家技术指导组成员,DIP付费国家技术指导组专家。据他介绍,过去医保和医疗机构结算时,是按医疗服务项目付费。做了多少检查、治疗,医保就报多少,项目越多,医院收入越高。尽管医生看病比较自由,但也容易造成过度医疗,浪费医疗资源。图为医院就诊的患者而改革后的DRG/DIP支付则是按病种付费。简单一点讲,把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者,划分成一个病组(种),再制订一个相对固定的病种支付标准,类似于买卖中的“打包一口价”。病种支付标准则是根据各地过去三年这一病组(种)里,患者的平均治疗费用来确定的。这个支付标准再扣除病人自费的部分,就是医保基金支付给医院的报销额度。比如,医生给患者诊断为阑尾炎,采取手术切除治疗,假设对应的病种支付标准是5000元,5000元减去应患者个人负担的1500元,医保支付给医院3500元。如果医院实际总花销4000元,则结余1000元归医院所有;但如果医院实际花了6000元,超出的1000元需要医院自付。正在做手术的医生 资料图“大数据告诉我们,一个地区、同一类疾病、同一种治疗手段,治疗费用应该是差不多的。同样治疗阑尾炎,有些医院只花2000元,有些医院要花2万元,这就不合理,应该遵循一定的临床规范,减少治疗随意性。”“DRG/DIP改革的根本目的,是引导医生看病更规范、更精细,提高医保基金的使用效率,减少浪费。”崔斌解释道。医保改革下的医生随着医保改革全面铺开,“医院还敢不敢收危重病人”“医院会不会催着病人早出院”,民众的担忧也越来越多,国家医保局多次出面回应。今年4月,医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到,对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院,群众可向当地医保部门举报。阿雅和刘凰都没投诉过医生,她们知道医生也没办法。浙江某大型三甲医院的内分泌科住院医师夏夏透露,他的科室主任就明确表示,“收起同情心、共情力,拒绝慢病和重病患者”,要求首诊医生在办理住院时,提前算好患者花销会不会超标。科室把医生划分成若干责任小组,谁收的病人超支了,谁所在的小组就要为此负责。超额的钱由科室承担部分,医生和主管护士也要承担部分,“整个科室的奖金,还有其他同事的职称评定都受影响。所以,谁收治了超标患者,就会被整个科室嫌弃。”医院里忙碌的医护夏夏介绍,因为治疗费用超标,他每个月都会被扣2000多元的绩效。“刚入职前几个月,每月绩效只有几百元,根本养不活自己。年轻医生被捶打多了,就不得不学会心硬。”多位医生表示,病人实际花销超过报销额度的情况并不少见,在手术操作少、疾病报销额度较低的科室尤为严重。华中地区某地级市三甲医院医生飞飞所在的老年病科就是其中之一,“老年人基础疾病多,一个肺部感染就可能导致心衰、呼吸衰竭,需要综合治疗,而DIP付费是根据主诊断和主要技术操作(比如手术)来决定的。很多老年病没有什么技术操作,报销额度很低,实际花销经常超标,只能医院承受亏损。”好在,她的医院目前还未从明面上扣除科室和医生的工资、奖金。事实上,不光医院对病床周转率、医疗花销有要求,如果患者住院时间长、费用高,医保部门也会找上门来。果果是华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科的主治医师,据她介绍,如果病人住院超过30天,医保部门会反复核查病历、医嘱,要求医生说明原因。“每个病历多少都能查出点问题,因为治疗难免有大夫的主观判断。拿我们呼吸科来说,病人肺部感染,需要做痰培养,但有些病人咳不出痰,查不出细菌。对危重病人,我们会根据经验使用高级抗生素,但光看化验报告是无法支持这一行为的。医保核查时只看纸面上的东西,‘既然细菌阴性,为什么要用这个药?’”多重压力之下,“劝患者早日出院”“劝退慢重症患者”成了很多医生不得不为的无奈之举。改革的磨合崔斌曾参与四川、云南、陕西等多地医保付费改革的政策设计、运行监测和效果评估。据他观察,医保改革之后,确实存在部分医院亏损、“医生又看病又当会计”等现象。在他看来,这不完全是DRG/DIP的“锅”。“DRG/DIP给出的病种支付标准,不是最高限额,实际花销是允许超过额度的。原则上,有超支,自然也会有结余,总体上是能平衡的。医院简单粗暴地一刀切,不允许超支,是对医保政策的片面理解。”“造成亏损的原因有很多,比如病案编码是不是准确,有没有纳入合并症,各地DRG分组是否有足够的区分度,住院临床诊疗方案是否最优;更重要的是,DRG/DIP的系统复杂而庞大,医院应该有专门的运营部门来做精细化管理,而不是让医生算账。如果还是粗放式管理,亏损是必然的。”图为医保服务站更重要的是,医保部门、卫健部门和医院,要协同配合。临床要理解、运用好DRG/DIP系统,临床的合理需求也要及时反馈到医保政策中。而现在,不少地方的医保部门和医院还处于“斗智斗勇”的磨合状态。比如,医生飞飞下诊断时会反复斟酌,“某个严重肺部感染的患者实际花了8000元,肺部感染的DIP报销额度是4000元,更细分的革兰阴性细菌性肺炎的保销额度是7000元,那我们就会选后者,让医保回款更多,医院亏损更少。”又比如,与“劝超支病人转出院”相对的,医生夏夏透露,由于当年的实际支出费用会影响第二年的报销额度,因此,为了不让下一年度的额度减少,对于花费少、想提前出院的病人,他们会马上劝住。不过从整体来看,医保改革已初有成效。今年6月,南京市医保局宣布,2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元,省人民医院等例均治疗费用同比下降。崔斌也展示了一组数据,某省会城市2023年的职工医保年度个人自付费用从2021年的5300元下降至4400元;居民医保年度个人自付从2021年7900元下降至6400元,参保人的住院个人负担明显减轻。但崔斌也承认,“DRG/DIP更适用于急性短期住院患者,住院动个手术很快就能好,对于肿瘤晚期这类慢性疾病,更适合在康复中心、护理院住院,使用床日付费、项目付费等支付方式,但目前国内在慢病康养这方面还相对欠缺。”(应受访者要求,阿雅、刘凰、飞飞、夏夏、果果均为化名)(央视)
山东齐河财政局办公大楼发生着火,现场浓烟滚滚几公里外可见!
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